Aciclovir (acyclovir, aciclovir sódico)

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

Analogo acíclico de 2'-desoxiguanosina: 2-amino-9-((2-hidroxietoxi)metil)-1,9-dihidro-6H-purin-6-ona. Formula empírica C8H11N5O3 (PM 225,2). La sal sódica se usa para uso intravenoso.

Nombres comerciales

Zovirax · Aciclovir

Presentaciones

Comprimidos 200 mg; Comprimidos 400 mg; Comprimidos 800 mg; Suspensión oral 200 mg/5 mL; Polvo liofilizado para inyección 250 mg y 500 mg (IV); Crema dérmica 5%; Unguento oftálmico 3%

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Profarmaco activado por la timidina quinasa viral y luego fosforilado por quinasas celulares a aciclovir-trifosfato, que inhibe competitivamente la ADN polimerasa viral e induce terminación de cadena. Su selectividad deriva de la activación preferente en celulas infectadas.

Indicaciones

• Herpes simple mucocútaneo primario y recurrente (oral y genital)
• Terapia supresora de herpes genital recurrente
• Varicela en adolescentes, adultos e inmunocomprometidos
• Herpes zoster
• Encefalitis herpética y herpes neonatal diseminado (IV)
• Profilaxis de reactivación de VHS en neutropenia y trasplante
• Queratitis herpética (unguento oftálmico)

Dosis terapéuticas

Adultos

Herpes genital primer episodio: 400 mg VO cada 8 h por 7-10 días (o 200 mg 5 veces/día); recurrencia: 800 mg VO cada 8 h por 2 días o 400 mg cada 8 h por 5 días; terapia supresora: 400 mg VO cada 12 h; herpes zoster: 800 mg VO 5 veces al día por 7 días (iniciar dentro de 72 h del rash); varicela del adulto: 800 mg VO 5 veces al día por 5-7 días; encefalitis herpética: 10 mg/kg IV cada 8 h por 14-21 días (infusión en 1 h); infección herpética grave o en inmunosuprimido: 5-10 mg/kg IV cada 8 h por 7-10 días.

Niños y adolescentes

Varicela en >2 años: 20 mg/kg/dosis VO cada 6 h (máximo 800 mg/dosis) por 5 días; infección mucocútanea por VHS: 20 mg/kg/dosis cada 6 h VO; encefalitis herpética 3 meses-12 años: 10-20 mg/kg/dosis IV cada 8 h por 21 días; profilaxis en inmunosuprimido: 250-500 mg/m2/dosis IV cada 8 h.

Lactantes

Herpes neonatal (0-3 meses): 20 mg/kg/dosis IV cada 8 h por 14 días (enfermedad piel-ojo-boca) o 21 días (SNC/diseminada), seguido de supresión oral 300 mg/m2/dosis cada 8 h por 6 meses. En prematuros con edad gestacional <34 semanas espaciar a cada 12 h. Formulación oral no recomendada como tratamiento inicial en neonatos por biodisponibilidad errática.

Adulto mayor

Reducir dosis según clearance de creatinina; el adulto mayor tiene mayor riesgo de neurotoxicidad (confusión, alucinaciones, mioclonías) y de nefropatía por cristales. Asegurar hidratación abundante. STOPP: evitar dosis plenas sin ajuste renal.

Ajustes renal/hepático

Ajuste renal (VO, esquema de 800 mg 5 veces/día): ClCr 10-25 mL/min: 800 mg cada 8 h; ClCr <10: 800 mg cada 12 h. Esquema 400 mg c/8-12 h: ClCr <10: 200 mg cada 12 h. IV: ClCr 25-50: dosis habitual cada 12 h; ClCr 10-25: cada 24 h; ClCr <10: 50% de la dosis cada 24 h. En hemodiálisis administrar después de la sesión. No requiere ajuste hepático.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Probenecid -> reduce secreción tubular de aciclovir, aumenta AUC y riesgo de neurotoxicidad
• Micofenolato mofetilo -> aumento mutuo de concentraciones plasmáticas
• Nefrotóxicos (aminoglicosidos, anfotericina B, cisplatino, AINE, ciclosporina, tacrolimus) -> potenciación de nefrotoxicidad
• Zidovudina -> somnolencia y letargia profunda
• Teofilina -> aumento de niveles de teofilina
• Litio -> riesgo de toxicidad por litio si cae la función renal

Reacciones adversas graves

• Insuficiencia renal aguda por cristaluria obstructiva (infusión rápida o deshidratación)
• Neurotoxicidad: confusión, alucinaciones, temblor, mioclonías, convulsiones, coma (especialmente en insuficiencia renal)
• Purpura trombocitopénica trombótica / síndrome hemolítico-urémico en inmunosuprimidos con dosis altas
• Reacciones de hipersensibilidad, angioedema y anafilaxia
• Hepatitis

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Antiviral de elección en el embarazo para VHS y varicela grave; no se ha documentado teratogenia. La varicela materna grave o neumonitis obliga a aciclovir IV.

Lactancia

Se excreta en leche alcanzando concentraciones 0,6-4 veces las plasmáticas maternas, pero la dosis relativa del lactante es <1-2% de la dosis pediátrica terapéutica (LactMed). Aciclovir oral y tópico son compatibles; evitar aplicar crema sobre el pezon antes de amamantar.

Sobredosis

Fase inicial: náuseas, vómitos, cefalea. Fase renal (24-48 h): oliguria, alza de creatinina, cristales birrefringentes en forma de aguja en el sedimento urinario. Fase neurológica: letargia, confusión, agitación, alucinaciones visuales, disartria, mioclonías, temblor, convulsiones y coma, típicamente en pacientes con ERC o diálisis. 1) ABC y evaluación neurológica. 2) Suspender el aciclovir. 3) Hidratación IV vigorosa con suero fisiológico para lograr diuresis 100-150 mL/h y prevenir/tratar la cristaluria. 4) Carbón activado solo si ingesta masiva reciente (<1-2 h) y vía aérea protegida. 5) Laboratorio: creatinina, BUN, electrolitos, sedimento urinario con busqueda de cristales, hemograma, pruebas hepáticas, calcio. 6) Monitorización neurológica y de diuresis; manejo de convulsiones con benzodiazepinas. 7) Hemodiálisis intermitente es efectiva (remueve ~60% del fármaco en 6 h) y está indicada en falla renal anúrica o neurotoxicidad grave.