Ácido valproico y valproato de sodio

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

Ácido 2-propilpentanoico; C8H16O2. Se comercializa como ácido libre, sal sódica o divalproato.

Nombres comerciales

Valcote · Depakine · Atemperator · Ácido Valproico

Presentaciones

Comprimidos con cubierta entérica 200 mg y 500 mg; Comprimidos de liberación prolongada 250 mg y 500 mg; Jarabe 250 mg/5 mL; Solución inyectable 400 mg y 500 mg

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje, aumento de la disponibilidad de GABA por inhibición de su degradación, y bloqueo de canales de calcio tipo T; además inhibe la histona desacetilasa.

Indicaciones

• Epilepsia generalizada idiopática
• Epilepsia mioclónica juvenil
• Crisis de ausencia
• Síndrome de Lennox-Gastaut
• Crisis focales con o sin generalización
• Estatus epiléptico (vía endovenosa)
• Trastorno bipolar, manía
• Profilaxis de migraña

Dosis terapéuticas

Adultos

Iniciar 10–15 mg/kg/día fraccionado c/8–12 h y aumentar 5–10 mg/kg/semana hasta 20–30 mg/kg/día (habitualmente 1.000–2.000 mg/día). Estatus epiléptico: 20–40 mg/kg EV en 10 minutos. Nivel plasmático objetivo 50–100 µg/mL.

Niños y adolescentes

15–45 mg/kg/día fraccionado c/8–12 h.

Lactantes

Menores de 2 años: uso muy restringido por riesgo elevado de hepatotoxicidad fatal, especialmente en politerapia o en enfermedad mitocondrial.

Adulto mayor

Iniciar con dosis bajas; mayor riesgo de sedación, temblor e hiperamonemia.

Ajustes renal/hepático

Contraindicado en insuficiencia hepática y en trastornos del ciclo de la urea. Sin ajuste renal, aunque la fracción libre aumenta en la uremia.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Lamotrigina -> duplica sus niveles y multiplica el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson; reducir la dosis de lamotrigina a la mitad
• Carbapenémicos (meropenem, ertapenem) -> caída drástica de los niveles de valproato con riesgo de estatus epiléptico; combinación desaconsejada
• Fenobarbital -> aumento de sus niveles con sedación
• Aspirina -> desplazamiento de la unión a proteínas con aumento de la fracción libre
• Anticonceptivos con estrógenos -> reducción de los niveles de valproato

Reacciones adversas graves

• Hepatotoxicidad fulminante, con riesgo máximo en menores de 2 años y en enfermedad mitocondrial (déficit de POLG)
• Pancreatitis aguda hemorrágica
• Encefalopatía hiperamonémica con o sin elevación de transaminasas
• Trombocitopenia y disfunción plaquetaria con hemorragia
• Síndrome de ovario poliquístico
• Parkinsonismo y deterioro cognitivo reversibles

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

En Chile y en la Unión Europea existe obligación de programa de prevención de embarazo: toda mujer en edad fértil debe usar anticoncepción eficaz y firmar consentimiento informado. Si es imprescindible, usar la mínima dosis eficaz con ácido fólico 5 mg/día.

Lactancia

Dosis relativa muy baja (1–2 %); paradójicamente es compatible con la lactancia pese a su teratogenicidad. Vigilar trombocitopenia y función hepática del lactante.

Sobredosis

Depresión del sensorio progresiva hasta el coma, depresión respiratoria, hipotensión, edema cerebral, acidosis metabólica, hipernatremia, hipocalcemia, pancitopenia, hiperamonemia con encefalopatía. Carbón activado, irrigación intestinal total si es formulación de liberación prolongada, soporte ventilatorio, medición seriada de amonio, valproemia y transaminasas. L-carnitina 100 mg/kg EV en bolo (máx 6 g) seguida de 15 mg/kg c/4 h en la hiperamonemia o la hepatotoxicidad. Hemodiálisis si el nivel supera 850–1.000 µg/mL, o ante coma, edema cerebral, acidosis o inestabilidad hemodinámica.