Monografía farmacológica Medvox

Alteplasa (activador tisular del plasminógeno recombinante, rt-PA)

Solo vía intravenosa. Depuración hepática rápida: semivida inicial menor de 5 minutos (terminal de unos 40 minutos), por eso requiere bolo seguido de infusión. No es antigénica, por lo que puede repetirse. La guía AHA/ASA 2026 del ataque cerebrovascular isquémico agudo mantiene la alteplasa 0,9 mg/kg y equipara la tenecteplasa 0,25 mg/kg como alternativa (bolo único). La guía MINSAL del IAM sugiere trombolíticos fibrinoespecíficos (tenecteplasa o alteplasa) por sobre estreptoquinasa, con coronariografía de rutina dentro de 48 h tras la fibrinólisis.

AntitrombóticoB01AD02Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Glicoproteína recombinante de 527 aminoácidos idéntica al activador tisular del plasminógeno humano, obtenida en células de ovario de hámster chino; unos 59 kDa.
Nombres comerciales: Actilyse 50 mg liofilizado para solución inyectable con solvente (ISP B-936/25) · Actilyse recombinante 20 mg liofilizado para solución inyectable con solvente (ISP B-2621/26)
Presentaciones: Frasco ampolla con 50 mg de polvo liofilizado más solvente (solución reconstituida de 1 mg/mL); Frasco ampolla con 20 mg de polvo liofilizado más solvente

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Serina proteasa que se une a la fibrina del trombo y convierte el plasminógeno unido a ella en plasmina, que degrada la fibrina y disuelve el coágulo. Su afinidad por el plasminógeno unido a fibrina es mucho mayor que por el circulante, por lo que produce menos fibrinogenólisis sistémica que la estreptoquinasa; aun así, a dosis terapéuticas reduce fibrinógeno y favorece hemorragias.

Indicaciones

Ataque cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 4,5 h desde la última vez visto sano, tras excluir hemorragia con TC o RM
Ataque cerebrovascular isquémico con hora de inicio desconocida o de 4,5 a 9 h, en centros con neuroimagen avanzada (desacople DWI-FLAIR o penumbra en perfusión), según protocolo
Infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST dentro de las 12 h cuando la angioplastía primaria no puede realizarse a tiempo
Tromboembolismo pulmonar agudo masivo (alto riesgo, con inestabilidad hemodinámica)
Desobstrucción de catéteres venosos centrales ocluidos por trombo (dosis baja, uso según protocolo local)

Dosis terapéuticas

Adultos: ACV ISQUÉMICO: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg); 10 % en bolo IV en 1 minuto y el 90 % restante en infusión de 60 minutos. IAM CON SUPRADESNIVEL ST, PAUTA ACELERADA (inicio ≤6 h): 15 mg en bolo IV, luego 0,75 mg/kg en 30 min (máximo 50 mg) y 0,5 mg/kg en 60 min (máximo 35 mg); dosis total máxima 100 mg (en >67 kg: 15 mg + 50 mg en 30 min + 35 mg en 60 min). IAM, PAUTA DE 3 h (inicio 6–12 h): 10 mg en bolo, 50 mg en la primera hora y 10 mg cada 30 min hasta completar 100 mg en 3 h (máximo 1,5 mg/kg si pesa menos de 65 kg). Asociar aspirina, clopidogrel y anticoagulante parenteral. TEP MASIVO: 10 mg en bolo en 1–2 min y 90 mg en infusión de 2 h (máximo 1,5 mg/kg si pesa menos de 65 kg); iniciar o reanudar heparina cuando el TTPa sea menor de 2 veces el normal.
Niños y adolescentes: ACV isquémico: no hay aprobación ni evidencia sólida bajo los 16 años; la guía AHA/ASA 2026 incorpora por primera vez a niños de 28 días a 18 años, centrada en trombectomía; la trombólisis en niños se decide caso a caso por neurología pediátrica. Oclusión de catéter: 0,5–2 mg instilados en el lumen (en menores de 30 kg, 110 % del volumen del lumen a 1 mg/mL), aspirar a los 30–120 min y repetir una vez si persiste. Trombosis sistémica grave: 0,1–0,5 mg/kg/h en infusión, por hematología, con control de fibrinógeno.
Lactantes: Uso excepcional por hematología o UCI neonatal en trombosis con riesgo vital o de órgano (dosis bajas de 0,03–0,06 mg/kg/h en neonatos); corregir antes plaquetas y fibrinógeno. Desobstrucción de catéteres con 110 % del volumen del lumen.
Adulto mayor: Sin límite superior de edad en el ACV dentro de las 4,5 h: el beneficio se mantiene en mayores de 80 años, con más riesgo de hemorragia intracraneal. En IAM, mayor riesgo hemorrágico en mayores de 75 años; preferir angioplastía primaria.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: sin ajuste. Insuficiencia hepática: sin ajuste de dosis, pero la insuficiencia hepática grave con coagulopatía, várices esofágicas o hepatitis activa contraindica su uso. Dosificar por peso real (estimado si no se puede pesar) sin exceder los máximos.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Hemorragia intracraneal actual o antecedente de hemorragia intracraneal; síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea
ACV isquémico o traumatismo encefálico grave en los últimos 3 meses (en IAM: ACV isquémico en los últimos 6 meses)
Cirugía intracraneal o intraespinal en los últimos 3 meses; neoplasia intracraneal intraaxial, malformación arteriovenosa
Hemorragia interna activa; hemorragia digestiva o neoplasia digestiva en los últimos 21 días
Plaquetas menores de 100.000/mm3, INR mayor de 1,7, TTPa mayor de 40 s o TP mayor de 15 s
Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica en las últimas 24 h; anticoagulante oral directo en las últimas 48 h (salvo pruebas específicas normales)
Hipertensión grave no controlada (en ACV, mayor de 185/110 mmHg pese a tratamiento)
Disección aórtica sospechada; endocarditis infecciosa
Hipodensidad extensa e inequívoca en la TC inicial (infarto ya establecido)

Precauciones y monitorización

Cirugía mayor, trauma o biopsia de órgano reciente (menos de 14 días), punciones arteriales no compresibles en los últimos 7 días
Edad muy avanzada, ACV grave (NIHSS mayor de 25), uso de antiagregantes o anticoagulantes: más riesgo de hemorragia intracraneal
Angioedema orolingual (1–5 %), sobre todo con IECA o infartos insulares y frontales: vigilar vía aérea
Hipoglicemia o hiperglicemia marcada pueden simular un ACV
Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada
Embolización de colesterol tras la trombólisis (rara)

Interacciones graves

Anticoagulantes (heparina, heparinas de bajo peso, antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales directos): suman efecto sobre la hemostasia y aumentan la hemorragia; en ACV no iniciar en las primeras 24 h
Antiagregantes (aspirina, clopidogrel, inhibidores de GP IIb/IIIa): más hemorragia; en ACV diferir 24 h salvo indicación específica (stent)
IECA (enalapril, captopril): más riesgo de angioedema orolingual; la plasmina genera bradicinina, que los IECA no degradan
Nitroglicerina IV: puede reducir la concentración plasmática de alteplasa por aumento del flujo hepático
AINE y otros fármacos que afectan plaquetas: aumentan el sangrado

Reacciones adversas graves

Hemorragia intracraneal sintomática (alrededor de 6 % en ACV; menos de 1 % en IAM)
Hemorragia digestiva, retroperitoneal o genitourinaria mayor
Angioedema orolingual con compromiso de vía aérea; anafilaxia
Arritmias de reperfusión en IAM
Embolización de colesterol

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

El embarazo no es contraindicación absoluta en emergencias con riesgo vital; en estudios en conejos hubo efectos embriocidas a dosis de IAM. El posparto inmediato (menos de 10–14 días) aumenta el riesgo de hemorragia.

Lactancia

Proteína de gran tamaño y semivida muy corta; el paso a la leche y la absorción oral del lactante son improbables. Puede considerarse suspender la lactancia por unas horas tras la infusión.

Sobredosis

Hemorragia intracraneal (cefalea brusca, deterioro de conciencia, vómitos, déficit nuevo) o sistémica; caída de fibrinógeno y prolongación de tiempos de coagulación. Detener la infusión. TC urgente si hay síntomas neurológicos. Hemograma, TP, TTPa, fibrinógeno y grupo sanguíneo. Crioprecipitado 10 U en 10–30 min (más si el fibrinógeno sigue menor de 150–200 mg/dL), ácido tranexámico 1 g IV en 10 min o ácido aminocaproico 4–5 g IV en 1 h. Plaquetas si hay trombocitopenia o antiagregación. Control de presión arterial y evaluación neuroquirúrgica. Angioedema: suspender la infusión y el IECA, antihistamínico, corticoide y adrenalina si progresa; asegurar vía aérea.