Anfotericina B (desoxicolato y formulaciones lipídicas/liposomal)

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

Macrolido poliénico anfipático de 38 atomos con siete dobles enlaces conjugados y una micosamina aminoazucar. Formula empírica C47H73NO17 (PM 924,1). Se formula como complejo con desoxicolato sódico (convencional) o incorporada en liposomas de fosfatidilcolina/colesterol (liposomal).

Nombres comerciales

AmBisome (anfotericina B liposomal) · Anfotericina B desoxicolato · Anfotericina B

Presentaciones

Polvo liofilizado para inyección 50 mg (desoxicolato); Polvo liofilizado para inyección 50 mg (formulación liposomal)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Se une al ergosterol de la membrana del hongo formando poros que producen fuga de potasio y macromoleculas, con muerte celular; adicionalmente genera estres oxidativo. La toxicidad renal deriva de su union secundaria al colesterol de las membranas de mamiferos.

Indicaciones

• Meningitis criptocócica (inducción)
• Candidemia y candidiasis invasora grave, especialmente en no respondedores a azoles o equinocandinas
• Aspergilosis invasora (alternativa a voriconazol)
• Mucormicosis (de elección, formulación liposomal)
• Micosis endémicas graves: histoplasmosis diseminada, coccidioidomicosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis
• Leishmaniasis visceral
• Fiebre neutropénica persistente con sospecha de micosis invasora

Dosis terapéuticas

Adultos

Desoxicolato: 0,7-1 mg/kg/día IV en infusión de 2-4 h (dosis test de 1 mg no es obligatoria); criptococosis meningea: 0,7-1 mg/kg/día por 2 semanas asociado a flucitosina 100 mg/kg/día; mucormicosis: liposomal 5-10 mg/kg/día IV; aspergilosis invasora: liposomal 3-5 mg/kg/día; candidiasis invasora: desoxicolato 0,5-1 mg/kg/día o liposomal 3-5 mg/kg/día; leishmaniasis visceral: liposomal 3 mg/kg/día días 1-5, 14 y 21. Premedicar con paracetamol 1 g y clorfenamina; la hidrocortisona 25-50 mg IV reduce reacciones infusionales. Preinfundir 500-1000 mL de suero fisiológico para nefroprotección.

Niños y adolescentes

Desoxicolato: 0,7-1 mg/kg/día IV en dosis única diaria; liposomal 3-5 mg/kg/día (hasta 10 mg/kg/día en mucormicosis). Los niños toleran mejor y depuran más rápido el fármaco que los adultos.

Lactantes

Neonatos y lactantes: desoxicolato 1 mg/kg/día IV (candidiasis invasora neonatal), o liposomal 3-5 mg/kg/día; en candidiasis renal neonatal se prefiere el desoxicolato por mejor penetración urinaria. Vigilar potasio, magnesio y creatinina a diario.

Adulto mayor

Mismo esquema mg/kg, con vigilancia estricta de creatinina, potasio y magnesio; el riesgo de nefrotoxicidad y de hipokalemia sintomática es mayor. Preferir formulación liposomal cuando exista deterioro renal previo o uso concomitante de otros nefrotóxicos.

Ajustes renal/hepático

No se ajusta por clearance de creatinina basal, pero si la creatinina se eleva >2,5 mg/dL o duplica el valor basal debe suspenderse transitoriamente, espaciar a días alternos o cambiar a formulación lipídica. No requiere ajuste hepático. No se remueve por hemodiálisis.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Otros nefrotóxicos (aminoglicosidos, ciclosporina, tacrolimus, cidofovir, cisplatino, AINE) -> nefrotoxicidad aditiva grave
• Digoxina -> la hipokalemia inducida potencia la toxicidad digitálica y arritmias
• Corticoides, diuréticos de asa y tiazidas -> hipokalemia severa
• Relajantes musculares no despolarizantes -> bloqueo neuromuscular prolongado por hipokalemia
• Transfusión de granulocitos -> reacciones pulmonares graves
• Zidovudina -> mielotoxicidad y nefrotoxicidad aumentadas

Reacciones adversas graves

• Nefrotoxicidad aguda con necrosis tubular y falla renal, ocasionalmente irreversible
• Arritmias ventriculares y paro cardíaco por hipokalemia grave o por infusión rápida
• Reacción anafilactoide durante la infusión
• Hepatotoxicidad
• Distres respiratorio agudo con infusión concomitante de granulocitos
• Leucoencefalopatía (rara, con administración intratecal)

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Antifúngico sistémico de elección durante el embarazo cuando se requiere terapia parenteral, por sobre azoles (teratogénicos). Riesgo materno: nefrotoxicidad e hipokalemia.

Lactancia

Prácticamente no se absorbe por vía oral, por lo que el paso a leche carece de relevancia clínica para el lactante (LactMed). No hay datos de excreción cuantificada; la enfermedad materna suele ser la limitante.

Sobredosis

Sobredosis aguda: hipotensión, bradiarritmia o taquiarritmia ventricular, fibrilación ventricular y paro cardíaco. Hipokalemia e hipomagnesemia severas con debilidad muscular, íleo y prolongación del QT. Falla renal oligúrica con acidosis tubular renal, poliuria por diabetes insipida nefrogénica y pérdida renal de potasio y magnesio. Anemia progresiva. 1) Detener inmediatamente la infusión; ABC, monitor cardíaco continuo y ECG de 12 derivaciones. 2) Corregir agresivamente potasio y magnesio IV con control seriado (K cada 4-6 h). 3) Volumen con suero fisiológico; mantener natremia y diuresis adecuadas. 4) Laboratorio: creatinina, BUN, electrolitos con Mg y Ca, gases venosos, hemograma, pruebas hepáticas. 5) Tratar arritmias según ACLS; la hipokalemia debe corregirse antes de antiarrítmicos. 6) La hemodiálisis NO remueve la anfotericina B; se usa solo por indicación renal. 7) Verificar y documentar la formulación administrada.