Monografía farmacológica Medvox

Apomorfina

Absorción subcutánea rápida y completa; inicio de acción en 4–12 minutos y duración clínica de alrededor de 1 hora por dosis. Semivida de distribución de unos 5 minutos y de eliminación de unos 33 minutos. Primer paso hepático casi total por vía oral, por eso se administra por vía parenteral. Metabolismo por glucuronidación, sulfatación y N-desmetilación. La perfusión subcutánea continua permite reducir la levodopa oral y las discinesias en enfermedad de Parkinson avanzada; el ensayo TOLEDO mostró reducción del tiempo «off» de casi 2 horas diarias frente a placebo.

AntiparkinsonianoN04BC07Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: (6aR)-6-metil-5,6,6a,7-tetrahidro-4H-dibenzo[de,g]quinolina-10,11-diol; C17H17NO2, 267,3 g/mol (se usa como clorhidrato hemihidrato). Derivado aporfínico de la morfina sin actividad opioide.
Nombres comerciales: APO-GO solución inyectable (clorhidrato de apomorfina 10 mg/mL), estuche de 5 ampollas de 2 mL o 5 mL
Presentaciones: Solución inyectable o para perfusión subcutánea 10 mg/mL en ampollas de 2 mL (20 mg) y 5 mL (50 mg); estuche de 5 ampollas; Contiene metabisulfito de sodio

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Agonista directo de receptores dopaminérgicos D1 y D2 (y D3–D5) en el estriado, sin necesidad de conversión enzimática ni de neuronas dopaminérgicas funcionales. Por vía subcutánea revierte en minutos el período «off» con una eficacia comparable a la de la levodopa. Estimula la zona quimiorreceptora gatillo del bulbo, lo que explica las náuseas y vómitos que obligan a premedicar con un antiemético periférico.

Indicaciones

Fluctuaciones motoras («on-off») de la enfermedad de Parkinson no controladas adecuadamente con medicación oral: inyecciones intermitentes de rescate
Enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones frecuentes o discinesias: perfusión subcutánea continua como terapia asistida por dispositivo

Dosis terapéuticas

Adultos: Inicio en centro especializado con neurólogo, tras optimizar la levodopa. Premedicación: domperidona en la menor dosis eficaz desde al menos 2 días antes (evaluando antes el riesgo de QT) y retirarla en cuanto sea posible. Prueba de umbral: 1 mg (0,1 mL) SC en período «off», observar 30 min; si la respuesta es insuficiente, 2 mg y observar 30 min, y escalar con al menos 40 min entre inyecciones hasta respuesta. Mantención intermitente: la dosis umbral SC (abdomen bajo o cara externa del muslo) al inicio de cada «off». Habitual 3–30 mg/día en 1–10 inyecciones; máximo 10 mg por dosis y 100 mg/día. Perfusión continua: iniciar 1 mg/h y subir no más de 0,5 mg/h cada ≥ 4 horas; rango 1–4 mg/h (0,015–0,06 mg/kg/h), solo durante las horas de vigilia, cambiando el sitio cada 12 horas; pueden añadirse bolos de rescate. Nunca por vía EV; no usar si la solución se torna verde.
Niños y adolescentes: Contraindicada en menores de 18 años.
Lactantes: No corresponde su uso.
Adulto mayor: Sin ajuste por edad, pero iniciar con especial cautela por hipotensión ortostática, somnolencia, confusión y alucinaciones. Contraindicada si hay demencia.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: posología similar a la del adulto, con titulación prudente. Insuficiencia hepática: contraindicada. Interacción obligatoria: no usar con ondansetrón ni otros antagonistas 5-HT3. Reducir la dosis si aparecen discinesias, alucinaciones o trastornos del control de impulsos.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Menores de 18 años
Depresión respiratoria
Demencia o enfermedad psicótica
Insuficiencia hepática
Respuesta a levodopa con discinesia o distonía «on» graves
Uso concomitante con ondansetrón u otros antagonistas 5-HT3
Hipersensibilidad a apomorfina o a los excipientes (metabisulfito de sodio)

Precauciones y monitorización

Prolongación del QT, sobre todo en dosis altas y con domperidona: ECG antes de la domperidona, durante el inicio y según clínica
Anemia hemolítica y trombocitopenia: hemograma periódico y prueba de Coombs si aparece anemia
Trastornos del control de impulsos (juego patológico, hipersexualidad, compras o ingesta compulsivas) y síndrome de desregulación dopaminérgica
Somnolencia y episodios de sueño súbito: no conducir si aparecen
Hipotensión ortostática, en especial con antihipertensivos o cardiopatía
Reacciones en el sitio de inyección: nódulos, induración, paniculitis; rotar sitios
Exacerbación de alucinaciones y confusión en enfermedad avanzada
Metabisulfito: reacciones alérgicas graves y broncoespasmo, en especial en asmáticos

Interacciones graves

Ondansetrón, granisetrón y otros antagonistas 5-HT3: hipotensión profunda y pérdida de conciencia; contraindicado
Antipsicóticos típicos, metoclopramida, levosulpirida y otros antidopaminérgicos centrales: antagonizan el efecto y empeoran el parkinsonismo
Domperidona y otros fármacos que prolongan el QT (citalopram, macrólidos, antiarrítmicos clase III): riesgo aditivo de torsades de pointes
Antihipertensivos, nitratos e inhibidores de la PDE5: hipotensión aditiva
Alcohol y depresores del SNC: somnolencia y sueño súbito aditivos

Reacciones adversas graves

Anemia hemolítica autoinmune
Trombocitopenia
Prolongación del QT y arritmias
Síncope e hipotensión grave
Trastornos del control de impulsos
Psicosis
Necrosis y abscesos en el sitio de inyección, paniculitis
Ataques de sueño súbito
Broncoespasmo o anafilaxia por metabisulfito, raros

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Evaluar con neurología y obstetricia; la domperidona añadida también requiere valoración del riesgo.

Lactancia

Se desconoce si pasa a la leche. Como agonista dopaminérgico reduce la prolactina y puede inhibir la producción de leche. Decidir entre lactancia y tratamiento.

Sobredosis

Vómitos intensos, hipotensión, bradicardia, somnolencia, depresión respiratoria, agitación, alucinaciones y discinesias. Suspender la perfusión. Vómitos: domperidona. Depresión respiratoria: naloxona. Hipotensión: decúbito con elevación de piernas y cristaloides. Bradicardia: atropina. Monitorización ECG por riesgo de QT prolongado. CITUC: +56 2 2635 3800.