Monografía farmacológica Medvox

Canagliflozina (± metformina)

Biodisponibilidad de 65%, concentración máxima a las 1–2 horas; tomar antes de la primera comida del día. Unión a proteínas de 99%. Metabolismo por glucuronidación (UGT1A9 y UGT2B4) a metabolitos inactivos; semivida de 10,6 horas (100 mg) a 13,1 horas (300 mg). Eliminación fecal y renal. No dializable. Evidencia: programa CANVAS (reducción de eventos cardiovasculares mayores, con aumento de amputaciones) y CREDENCE (enfermedad renal diabética con albuminuria: 30% menos de progresión renal). Reduce la HbA1c en 0,7–1,0%, menos con filtración baja.

AntidiabéticoA10BK02Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Canagliflozina hemihidrato: (1S)-1,5-anhidro-1-[3-[[5-(4-fluorofenil)-2-tienil]metil]-4-metilfenil]-D-glucitol hemihidrato; C24H25FO5S·½H2O, 453,5 g/mol (444,5 g/mol anhidra). Metformina clorhidrato: C4H11N5·HCl, 165,6 g/mol.
Nombres comerciales: INVOKANA comprimidos recubiertos (canagliflozina 100 mg y 300 mg), envases de 30 · VOKANAMET comprimidos recubiertos (canagliflozina/metformina 50/850, 50/1000, 150/850 y 150/1000 mg), envases de 60
Presentaciones: Comprimidos recubiertos de canagliflozina 100 mg y 300 mg, envases de 30; Comprimidos recubiertos de canagliflozina/metformina 50/850, 50/1000, 150/850 y 150/1000 mg, envases de 60

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Inhibe el SGLT2 del túbulo proximal, que reabsorbe la mayor parte de la glucosa filtrada; reduce el umbral renal de glucosa y produce glucosuria (unos 70–100 g/día), con descenso de glucemia independiente de insulina, pérdida calórica y de peso, natriuresis leve y descenso de presión. Restaura el feedback tubuloglomerular y reduce la hiperfiltración, base de la nefroprotección. A dosis de 300 mg inhibe además de forma transitoria el SGLT1 intestinal. La metformina reduce la producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad a insulina.

Indicaciones

Diabetes tipo 2 en adultos y niños desde 10 años, en monoterapia (si no se tolera metformina) o combinada con otros hipoglucemiantes, incluida insulina
Reducción de eventos cardiovasculares mayores en diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida
Enfermedad renal diabética con albuminuria: reducción del riesgo de enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina, muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca
Combinación con metformina (Vokanamet): adultos no controlados con metformina en dosis máxima tolerada o ya tratados con ambos por separado

Dosis terapéuticas

Adultos: Canagliflozina: 100 mg una vez al día antes de la primera comida; subir a 300 mg si se tolera, la filtración es de 60 mL/min/1,73 m² o más y se necesita más control. En enfermedad renal diabética, 100 mg/día. Vokanamet: un comprimido dos veces al día con las comidas; iniciar con 50 mg de canagliflozina dos veces al día más la dosis de metformina que ya recibía (o la más cercana) y subir a 150 mg dos veces al día según tolerancia y función renal. Máximo 300 mg/día de canagliflozina y 2.000 mg/día de metformina. Con insulina o sulfonilureas, considerar bajar su dosis.
Niños y adolescentes: Desde los 10 años (EMA): 100 mg/día; precaución al subir a 300 mg en menores de 50 kg. Sin datos en menores de 10 años. Vokanamet no está autorizado en menores de 18 años.
Lactantes: No corresponde su uso.
Adulto mayor: Evaluar función renal y riesgo de depleción de volumen; cuidado al subir a 300 mg en mayores de 75 años. Mayor riesgo de hipotensión ortostática, caídas e infecciones genitales; hidratación adecuada.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: filtración de 60 o más, 100–300 mg; 30 a menos de 60, 100 mg/día; menor de 30, no iniciar (quienes ya lo usan pueden continuar con 100 mg si tienen albuminuria hasta diálisis o trasplante). El efecto hipoglucemiante disminuye con filtración baja. Vokanamet: no usar con filtración menor de 30 por la metformina; con 30–45, máximo 1.000 mg/día de metformina y revaluar. Insuficiencia hepática: canagliflozina sin ajuste en la leve a moderada y no recomendada en la grave; Vokanamet contraindicado en insuficiencia hepática por la metformina. Con inductores de UGT (rifampicina, fenitoína, ritonavir, carbamazepina), considerar 300 mg si la función renal lo permite.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a canagliflozina o a los excipientes
Vokanamet: cetoacidosis diabética, precoma diabético, filtración menor de 30 mL/min, condiciones agudas con riesgo de alterar la función renal o causar hipoxia, insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica aguda y alcoholismo
No indicado en diabetes tipo 1

Precauciones y monitorización

Cetoacidosis diabética euglucémica, rara pero potencialmente mortal: suspender antes de cirugía, ante enfermedad aguda o ayuno
Amputaciones de extremidades inferiores (CANVAS: 0,63 frente a 0,34 por 100 pacientes-año), sobre todo de ortejos y mediopié: cuidado de los pies y suspender ante úlcera, infección u osteomielitis
Gangrena de Fournier: consultar ante dolor, eritema o inflamación genital o perineal con fiebre
Depleción de volumen e hipotensión, en especial con diuréticos de asa o en ancianos
Infecciones micóticas genitales e infecciones urinarias, incluidas pielonefritis y urosepsis
Fracturas óseas descritas en CANVAS
Hematocrito elevado
Glucosuria positiva en el examen de orina: no usar la glucosuria para el control
Vokanamet: acidosis láctica y déficit de vitamina B12 por la metformina

Interacciones graves

Insulina y sulfonilureas: hipoglucemia; reducir su dosis al iniciar
Diuréticos de asa y tiazidas: depleción de volumen e hipotensión
Inductores de UGT (rifampicina, fenitoína, fenobarbital, ritonavir, carbamazepina): reducen el AUC de canagliflozina en alrededor de 51%
Digoxina: canagliflozina 300 mg aumenta su AUC en 20% y su Cmáx en 36% (inhibición de la glucoproteína P); vigilar
Litio: los iSGLT2 pueden reducir la litemia; controlar
Colestiramina: separar las tomas (1 hora antes o 4–6 horas después)
Vokanamet: contraste yodado, alcohol y fármacos nefrotóxicos aumentan el riesgo de acidosis láctica por metformina

Reacciones adversas graves

Cetoacidosis diabética euglucémica
Amputación de extremidades inferiores
Fascitis necrotizante del perineo (gangrena de Fournier)
Pielonefritis y urosepsis
Depleción de volumen con insuficiencia renal aguda prerrenal
Fracturas óseas
Acidosis láctica con Vokanamet, rara

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

La insulina es el tratamiento de elección de la diabetes en el embarazo; la metformina es una alternativa en casos seleccionados.

Lactancia

La ficha técnica de la EMA indica que no debe usarse durante la lactancia: se excreta en leche de ratas y el riñón del lactante sigue madurando hasta los 2 años.

Sobredosis

Canagliflozina: poliuria, deshidratación, hipotensión; hipoglucemia rara salvo coingesta de insulina o sulfonilureas; cetoacidosis posible. Metformina: náuseas, vómitos, dolor abdominal, acidosis láctica con hiperlactatemia, hipotermia, hipotensión y compromiso de conciencia. Soporte, hidratación EV y control de glucemia, cetonemia, gases y lactato. Carbón activado en la primera hora. La hemodiálisis no elimina canagliflozina, pero es el tratamiento de la acidosis láctica grave por metformina (lactato mayor de 15–20 mmol/L, pH menor de 7,0 o shock). Consultar a CITUC: +56 2 2635 3800.