Ciclosporina A

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

Undecapéptido cíclico lipofílico aislado del hongo Tolypocladium inflatum. Su lipofilia extrema obligó a formulaciones especiales: la formulación clásica en aceite requería bilis para absorberse, mientras la microemulsión (Neoral, Sandimmun Neoral) tiene absorción mucho más predecible. Las formulaciones NO son bioequivalentes entre sí y no deben intercambiarse sin control de niveles.

Nombres comerciales

Sandimmun Neoral · Ciclosporina cápsulas · Restasis / Ikervis (oftálmico)

Presentaciones

Cápsulas blandas de 25, 50 y 100 mg; Solución oral 100 mg/mL; Concentrado para infusión 50 mg/mL; Emulsión oftálmica al 0,05 % y 0,1 %

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Se une a la ciclofilina formando un complejo que inhibe la calcineurina, bloqueando la desfosforilación del factor nuclear de células T activadas y con ello la transcripción de interleucina 2 y la activación del linfocito T. Su acción es selectiva sobre el linfocito T colaborador, sin mielosupresión, lo que la distingue de los citotóxicos.

Indicaciones

• Profilaxis y tratamiento del rechazo en trasplante de órgano sólido y de médula ósea
• Psoriasis grave refractaria y dermatitis atópica grave del adulto
• Artritis reumatoide refractaria
• Síndrome nefrótico corticorresistente o corticodependiente
• Enfermedad injerto contra huésped
• Ojo seco moderado a grave y queratoconjuntivitis primaveral (vía tópica)
• Aplasia medular y otras citopenias inmunes

Dosis terapéuticas

Adultos

Trasplante: 8 a 10 mg/kg/día divididos en dos tomas al inicio, reduciendo a 2 a 6 mg/kg/día de mantención según niveles. Psoriasis y dermatitis atópica: 2,5 a 5 mg/kg/día en dos tomas, por un máximo de 1 a 2 años continuos. Artritis reumatoide: 2,5 a 4 mg/kg/día. Niveles valle objetivo según indicación y protocolo, habitualmente 100 a 200 nanogramos/mL en trasplante estable.

Niños y adolescentes

Dosis por kilo algo mayores que en el adulto por su mayor aclaramiento: 3 a 6 mg/kg/día en dos tomas, ajustadas por niveles.

Lactantes

Uso bajo especialista con monitorización estricta de niveles y función renal.

Adulto mayor

Iniciar en el extremo bajo del rango; la nefrotoxicidad y la hipertensión son más frecuentes y el filtrado glomerular basal ya está reducido.

Ajustes renal/hepático

Reducir un 25 a 50 % si la creatinina sube más de un 30 % sobre la basal, y suspender si no revierte. Controlar presión arterial, creatinina, potasio, magnesio, ácido úrico y lípidos. Tomar siempre a la misma hora respecto de las comidas. Evitar el jugo de pomelo, que inhibe el CYP3A4 intestinal y eleva los niveles de forma impredecible. En dermatología, no superar 2 años continuos por la nefrotoxicidad acumulativa.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Inhibidores del CYP3A4 (claritromicina, eritromicina, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, diltiazem, verapamilo, ritonavir, amiodarona) -> elevación marcada de niveles con nefrotoxicidad; requiere reducción de dosis y control
• Inductores del CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan) -> caída de niveles con riesgo de rechazo del injerto
• Jugo de pomelo -> aumenta los niveles de forma impredecible; prohibirlo explícitamente
• Estatinas, especialmente simvastatina y atorvastatina -> riesgo de rabdomiólisis; preferir pravastatina o fluvastatina a dosis bajas
• Antiinflamatorios no esteroidales, aminoglucósidos, anfotericina B, contrastes yodados -> nefrotoxicidad sumada
• Diuréticos ahorradores de potasio e inhibidores de la enzima convertidora -> hiperkalemia grave
• Vacunas vivas -> contraindicadas durante el tratamiento

Reacciones adversas graves

• NEFROTOXICIDAD aguda hemodinámica reversible y crónica con fibrosis intersticial irreversible, que es la limitante principal del tratamiento prolongado
• Hipertensión grave y microangiopatía trombótica
• Síndrome de encefalopatía posterior reversible con convulsiones, cefalea y alteraciones visuales
• Infecciones oportunistas: citomegalovirus, Pneumocystis, tuberculosis, aspergilosis
• Linfoma y síndrome linfoproliferativo postrasplante
• Cáncer cutáneo no melanoma, con riesgo que aumenta marcadamente con la exposición solar
• Hepatotoxicidad
• Convulsiones, sobre todo con hipomagnesemia o hipocolesterolemia asociadas

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

No es teratógena en los registros disponibles. Se asocia a prematuridad y bajo peso al nacer, atribuibles en parte a la enfermedad de base. Los niveles descienden en el embarazo y suelen requerir aumento de dosis.

Lactancia

Se excreta en leche en cantidades variables. Las series de lactantes amamantados por madres trasplantadas muestran niveles indetectables en la mayoría; se considera compatible con control del lactante en programas especializados.

Sobredosis

Nefrotoxicidad con alza de creatinina, hiperkalemia y acidosis tubular. Neurotoxicidad con temblor grosero, confusión, convulsiones, ceguera cortical y síndrome de encefalopatía posterior reversible. Hipertensión grave. Sobredosis aguda oral: náuseas, vómitos, somnolencia, alza transitoria de creatinina y bilirrubina. Suspender o reducir la dosis y medir niveles. Carbón activado si la ingesta oral es reciente. La ciclosporina NO se elimina por hemodiálisis ni por diálisis peritoneal por su alta unión a proteínas y su liposolubilidad. Corregir magnesio y potasio, controlar la presión arterial con antagonistas del calcio dihidropiridínicos (evitando diltiazem y verapamilo por su interacción). Convulsiones: benzodiazepinas y corrección de magnesio. Consultar a CITUC +56 2 2635 3800.