Monografía farmacológica Medvox

Claritromicina

Su nicho principal en Chile es doble: es componente esencial de los esquemas de erradicación de Helicobacter pylori, y es el macrólido de elección para la neumonía atípica y para las infecciones respiratorias del alérgico a betalactámicos. Dos cosas han cambiado su posición en los últimos años y merecen decirse con precisión. La primera es la resistencia de Helicobacter pylori a claritromicina, que en Chile ha superado ampliamente el umbral del 15 % que las guías fijan para desaconsejar el esquema triple clásico, lo que ha llevado a recomendar esquemas cuádruples con bismuto o concomitantes como primera línea. La segunda es la señal de seguridad cardiovascular: el estudio CLARICOR mostró aumento de mortalidad cardiovascular a largo plazo en pacientes con enfermedad coronaria que recibieron claritromicina, hallazgo que llevó a advertencias regulatorias y que aconseja preferir otro antibiótico en el coronario cuando existe alternativa. A eso se suma que es un inhibidor potente del CYP3A4, con un perfil de interacciones que está entre los más peligrosos de la farmacopea ambulatoria.

Antibacteriano sistémicoJ01FA09Receta retenida

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo
Macrólido semisintético de 14 miembros, derivado de la eritromicina por metilación en posición 6, modificación que le da estabilidad en medio ácido, mayor biodisponibilidad oral (50 a 55 %) y mucho mejor tolerancia digestiva. Su metabolito 14-hidroxi-claritromicina es activo y sinérgico frente a Haemophilus influenzae.
Nombres comerciales
Klaricid · Biaxin · Claritromicina · Klaricid UD (liberación prolongada)
Presentaciones
Comprimidos recubiertos de 250 y 500 mg; Comprimidos de liberación prolongada de 500 mg; Suspensión oral de 125 y 250 mg/5 mL; Polvo liofilizado de 500 mg para uso intravenoso

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Se une reversiblemente a la subunidad ribosomal 50S bacteriana, bloqueando la translocación del peptidil-ARNt e inhibiendo la síntesis proteica. Es bacteriostático, y bactericida a concentraciones altas frente a algunos patógenos. Su alta concentración intracelular, muy superior a la plasmática, es la base de su actividad frente a patógenos intracelulares como Legionella, Chlamydia y Mycoplasma.

Indicaciones

  • Erradicación de Helicobacter pylori, dentro de esquemas combinados
  • Neumonía adquirida en la comunidad, especialmente atípica (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella)
  • Faringoamigdalitis y sinusitis en el alérgico a betalactámicos
  • Exacerbación de bronquitis crónica
  • Infecciones de piel y tejidos blandos por grampositivos
  • Infección por micobacterias no tuberculosas y profilaxis de Mycobacterium avium
  • Tos ferina y difteria, como alternativa

Dosis terapéuticas

Adultos
250 a 500 mg cada 12 horas por 7 a 14 días según la infección. Liberación prolongada: 500 a 1.000 mg una vez al día. Helicobacter pylori: 500 mg cada 12 horas por 14 días dentro del esquema. Vía intravenosa: 500 mg cada 12 horas en infusión de 60 minutos.
Niños y adolescentes
15 mg/kg/día divididos en dos tomas, máximo 500 mg cada 12 horas, por 7 a 10 días.
Lactantes
Desde los 6 meses, 15 mg/kg/día en dos tomas.
Adulto mayor
Misma dosis con ajuste renal. Extremar la revisión de interacciones, que en el polimedicado son la principal fuente de daño con este fármaco.
Ajustes renal/hepático
Reducir la dosis a la mitad si el clearance de creatinina es menor de 30 mL/min. Precaución en insuficiencia hepática. CONTRAINDICADA junto a estatinas metabolizadas por CYP3A4, ergotamínicos, cisaprida, pimozida, ticagrelor, ranolazina, lomitapida y colchicina en el insuficiente renal. Evitar en el paciente con enfermedad coronaria establecida cuando exista alternativa terapéutica.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

  • ESTATINAS metabolizadas por CYP3A4 (simvastatina, atorvastatina, lovastatina) -> RABDOMIÓLISIS; suspender la estatina durante el tratamiento o elegir otro antibiótico. Es la interacción más frecuente y más evitable
  • COLCHICINA -> toxicidad grave con pancitopenia y falla multiorgánica, con casos mortales; combinación contraindicada en la insuficiencia renal y a evitar en general
  • Ergotamínicos y metilergonovina -> ergotismo con vasoespasmo e isquemia; contraindicados
  • Cisaprida, pimozida, terfenadina, astemizol -> arritmias ventriculares mortales; contraindicados
  • Warfarina y anticoagulantes orales directos -> aumento del efecto anticoagulante y del sangrado; controlar INR
  • Digoxina -> aumento de niveles y toxicidad digitálica
  • Benzodiazepinas metabolizadas por CYP3A4 (midazolam, triazolam) -> sedación prolongada
  • Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus -> elevación marcada de niveles con nefrotoxicidad
  • Antiarrítmicos, antipsicóticos, ondansetrón y otros fármacos que prolongan el QT -> riesgo arrítmico sumado
  • Sulfonilureas e insulina -> hipoglicemia grave
  • Verapamilo, diltiazem y amlodipino -> hipotensión y bradicardia; se han descrito casos graves en el adulto mayor
  • Rifampicina, carbamazepina, fenitoína -> reducen las concentraciones de claritromicina

Reacciones adversas graves

  • PROLONGACIÓN DEL QT con torsades de pointes y muerte súbita, riesgo que se multiplica al combinarse con otros fármacos que prolongan el QT o que inhiben su metabolismo
  • Aumento de la mortalidad cardiovascular a largo plazo en el paciente coronario, según el estudio CLARICOR
  • Hepatotoxicidad, incluida hepatitis colestásica y falla hepática
  • Colitis por Clostridioides difficile
  • Reacciones cutáneas graves: síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, DRESS y pustulosis exantemática aguda generalizada
  • RABDOMIÓLISIS al combinarse con estatinas, complicación grave, frecuente y completamente evitable
  • Toxicidad grave por colchicina, con casos mortales por pancitopenia y falla multiorgánica
  • Nefritis intersticial aguda
  • Confusión, psicosis y alucinaciones, sobre todo en el adulto mayor
  • Hipoglicemia grave con sulfonilureas e insulina
  • Ototoxicidad reversible

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Entre los macrólidos, la azitromicina y la eritromicina (evitando el estolato, hepatotóxico en la gestante) tienen mejor perfil en el embarazo. La erradicación de Helicobacter pylori se pospone hasta después del parto salvo indicación imperiosa.

Lactancia

Se excreta en leche en cantidades bajas; considerada compatible. Vigilar diarrea y candidiasis oral del lactante.

Sobredosis

Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, alteración del estado mental, y en el contexto de interacción, arritmia por QT largo, rabdomiólisis o toxicidad por el fármaco potenciado. Suspender. Carbón activado si la ingesta es reciente. ELECTROCARDIOGRAMA con medición del QT corregido y corrección de potasio y magnesio. Torsades de pointes: sulfato de magnesio 2 g intravenosos, marcapasos de sobreestimulación o isoproterenol. Rabdomiólisis: hidratación intensa y control de creatinquinasa y función renal. No es dializable. Consultar a CITUC 800 411 111.