Monografía farmacológica Medvox

Clopidogrel + ácido acetilsalicílico (combinación fija)

Clopidogrel: absorción rápida, profármaco con 85 % hidrolizado a metabolito inactivo; el 15 % restante se activa por CYP2C19, por lo que los metabolizadores lentos (polimorfismos CYP2C19*2 y *3, más frecuentes en población asiática) tienen menor respuesta. Aspirina: semivida de 15–20 minutos, efecto antiplaquetario irreversible. La doble antiagregación redujo eventos frente a aspirina sola en síndrome coronario agudo (CURE, CLARITY, COMMIT) y es la base tras angioplastía con stent. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos prefiere prasugrel o ticagrelor con aspirina, y reserva el clopidogrel para pacientes con alto riesgo de sangrado, anticoagulación oral, fibrinólisis o sin acceso a los otros. La combinación fija mejora la adherencia, pero no sirve para la dosis de carga.

AntitrombóticoB01AC30Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Hidrogenosulfato de clopidogrel (equivalente a 75 mg de base; tienopiridina, profármaco) y ácido acetilsalicílico 100 mg (ácido 2-acetoxibenzoico) en un comprimido recubierto.
Nombres comerciales: Coplavix 75/100 comprimidos recubiertos (envases de 14, 28, 30, 50 y 84)
Presentaciones: Comprimidos recubiertos de clopidogrel 75 mg + ácido acetilsalicílico 100 mg

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

El metabolito activo del clopidogrel (generado por CYP2C19 y otras isoenzimas en dos pasos) bloquea de forma irreversible el receptor P2Y12 plaquetario e impide la activación del complejo GP IIb/IIIa inducida por ADP. El ácido acetilsalicílico acetila de forma irreversible la COX-1 plaquetaria y suprime la síntesis de tromboxano A2. Los dos efectos son complementarios y duran toda la vida de la plaqueta (7–10 días).

Indicaciones

Prevención de eventos aterotrombóticos en adultos que ya reciben clopidogrel y aspirina por separado: síndrome coronario agudo sin elevación del ST (angina inestable o infarto sin onda Q), incluida la angioplastía con stent
Infarto agudo de miocardio con elevación del ST en pacientes tratados con fibrinólisis o angioplastía
Doble antiagregación tras ACV isquémico menor o crisis isquémica transitoria de alto riesgo (21–90 días; uso de los componentes según guías)

Dosis terapéuticas

Adultos: 1 comprimido (75/100 mg) una vez al día, con o sin alimentos, una vez completada la carga con los componentes por separado (clopidogrel 300–600 mg y aspirina 150–300 mg). DURACIÓN: síndrome coronario agudo, habitualmente 12 meses (acortar a 1–3 meses y seguir con monoterapia si el riesgo de sangrado es alto); IAM con supradesnivel ST con fibrinólisis, al menos 4 semanas y hasta 12 meses; enfermedad coronaria crónica con stent electivo, 6 meses (1–3 si hay alto riesgo hemorrágico). ACV MENOR O CRISIS ISQUÉMICA TRANSITORIA DE ALTO RIESGO: 21 días (CHANCE, POINT) y luego monoterapia. Si se omite una dosis, tomarla dentro de 12 h; si pasaron más, seguir con la siguiente.
Niños y adolescentes: No se recomienda en menores de 18 años: no hay datos y la aspirina se asocia a síndrome de Reye.
Lactantes: No corresponde su uso.
Adulto mayor: Sin ajuste por edad. Mayor riesgo de sangrado digestivo: asociar inhibidor de bomba de protones (preferir pantoprazol). En 75 años o más, en IAM con fibrinólisis la carga de clopidogrel es 75 mg (sin dosis de 300 mg).
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: contraindicada si la depuración es menor de 30 mL/min (por el componente aspirina); usar los componentes por separado con cautela. Insuficiencia hepática: contraindicada en insuficiencia hepática grave; precaución en moderada por riesgo de diátesis hemorrágica.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a clopidogrel, a la aspirina o a otros AINE; asma, rinitis o pólipos nasales desencadenados por AINE
Hemorragia patológica activa (úlcera péptica, hemorragia intracraneal)
Insuficiencia hepática grave
Insuficiencia renal grave (depuración menor de 30 mL/min)
Mastocitosis con reacciones graves a la aspirina
Tercer trimestre del embarazo

Precauciones y monitorización

Riesgo de sangrado (trauma, cirugía, úlcera péptica previa): asociar inhibidor de bomba de protones, preferir pantoprazol
Metabolizadores lentos de CYP2C19: menor efecto; considerar ticagrelor o prasugrel
Púrpura trombocitopénica trombótica (muy rara, en las primeras 2 semanas) y hemofilia adquirida
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: riesgo de hemólisis por la aspirina
Gota: la aspirina a dosis baja reduce la excreción de ácido úrico
Reactividad cruzada entre tienopiridinas (ticlopidina, prasugrel)

Interacciones graves

Omeprazol y esomeprazol: inhiben el CYP2C19 y reducen la formación del metabolito activo del clopidogrel; evitar y usar pantoprazol
Anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol, anticoagulantes orales directos): aumento marcado del sangrado; no se recomienda la triple terapia prolongada (limitar la aspirina a 1 semana tras angioplastía en pacientes anticoagulados)
AINE (ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco): más sangrado digestivo; el ibuprofeno además bloquea el acceso de la aspirina a la COX-1 y reduce su efecto
ISRS e IRSN (sertralina, fluoxetina, venlafaxina): alteran la función plaquetaria y aumentan el sangrado; fluoxetina y fluvoxamina además inhiben el CYP2C19
Metotrexato (dosis mayores de 15 mg/semana): la aspirina reduce su eliminación renal y aumenta su toxicidad
Repaglinida: el glucurónido del clopidogrel inhibe el CYP2C8 y aumenta la repaglinida (hipoglicemia)
Morfina y otros opioides IV: retrasan la absorción del clopidogrel y su efecto antiplaquetario en el síndrome coronario agudo

Reacciones adversas graves

Hemorragia digestiva mayor
Hemorragia intracraneal
Púrpura trombocitopénica trombótica, neutropenia y agranulocitosis
Broncoespasmo y angioedema en pacientes sensibles a AINE
Reacciones cutáneas graves (Stevens-Johnson, DRESS)

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Si una embarazada requiere doble antiagregación (por ejemplo, tras un stent), usar los componentes por separado bajo control conjunto de cardiología y obstetricia; suspender el clopidogrel 7 días antes del parto o la anestesia neuroaxial si es posible.

Lactancia

Se desconoce si el clopidogrel pasa a la leche humana (sí en ratas); la aspirina pasa en pequeñas cantidades. La ficha indica no amamantar durante el tratamiento.

Sobredosis

Prolongación del tiempo de sangrado y hemorragias; en ingestiones masivas, salicilismo: tinnitus, vómitos, hiperventilación, alcalosis respiratoria y acidosis metabólica, alteración de conciencia. Suspender. Carbón activado si la ingestión es reciente. Transfusión de plaquetas en hemorragia grave o antes de cirugía urgente. Ácido tranexámico en sangrado mayor. Si hay salicilismo: niveles de salicilato, alcalinización urinaria con bicarbonato y hemodiálisis si es grave. Consultar a CITUC.