Fentanilo (fentanilo citrato)

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

N-fenil-N-[1-(2-feniletil)piperidin-4-il]propanamida; C22H28N2O, PM 336,5 g/mol. Alta liposolubilidad (log P aprox. 4), lo que permite su administración transdérmica y transmucosa.

Nombres comerciales

Durogesic D-Trans · Fentanilo citrato (genérico) · Fentanest

Presentaciones

Parche transdérmico matricial 12, 25, 50, 75 y 100 mcg/h (recambio cada 72 h); Solución inyectable 0,05 mg/mL (50 mcg/mL) ampollas de 2, 5 y 10 mL; Comprimidos sublinguales / citrato transmucoso 100-800 mcg para dolor irruptivo (verificar disponibilidad ISP)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Agonista puro y selectivo del receptor opioide mu, 75-100 veces más potente que la morfina. Su alta liposolubilidad determina inicio de acción rápido por vía parenteral (1-2 min) y redistribución rápida, con acumulación en tejido graso tras infusiones prolongadas.

Indicaciones

• Dolor crónico severo oncológico y no oncológico estable en pacientes ya tolerantes a opioides (parche transdérmico)
• Analgesia y coadyuvancia anestésica intra y perioperatoria
• Analgesia y sedación en paciente crítico con ventilación mecánica
• Dolor irruptivo oncológico (formulaciones transmucosas)
• Analgesia en insuficiencia renal avanzada donde la morfina está contraindicada

Dosis terapéuticas

Adultos

Transdérmico: solo en pacientes tolerantes a opioides; iniciar con 12-25 mcg/h cada 72 h (25 mcg/h equivale aproximadamente a 60-90 mg/día de morfina oral); titular cada 3 días con incrementos de 12-25 mcg/h; el estado estacionario se alcanza a las 12-24 h de la primera aplicación, por lo que se debe mantener analgesia de rescate. Parenteral: analgesia 1-2 mcg/kg IV en bolo lento, repetible cada 30-60 min; infusión 0,5-3 mcg/kg/h en UCI; inducción anestésica 2-10 mcg/kg; anestesia con altas dosis 20-50 mcg/kg. Peridural: 50-100 mcg. Transmucoso para dolor irruptivo: iniciar 100 mcg y titular, independiente de la dosis basal.

Niños y adolescentes

Parenteral: 1-2 mcg/kg/dosis IV lenta (en 3-5 min) cada 1-2 h; infusión 0,5-2 mcg/kg/h. Transdérmico: solo en mayores de 2 años tolerantes a opioides (equivalente >=30-45 mg/día de morfina oral), iniciando con parche de 12 mcg/h.

Lactantes

Parenteral bajo monitorización estricta en neonatos y lactantes: 0,5-2 mcg/kg/dosis IV lenta; infusión 0,5-1 mcg/kg/h. Riesgo de rigidez torácica con bolos rápidos. Parche transdérmico NO recomendado en menores de 2 años.

Adulto mayor

Reducir dosis parenteral 25-50%; el adulto mayor tiene mayor sensibilidad y menor aclaramiento. El parche debe iniciarse en 12 mcg/h. Criterios Beers: evitar la asociación con benzodiazepinas; alto riesgo de delirium y caidas.

Ajustes renal/hepático

Insuficiencia renal: opioide de elección, sin metabolitos activos; en CrCl <10 mL/min reducir 25-50% la dosis parenteral por menor aclaramiento global. Insuficiencia hepática: metabolismo por CYP3A4; reducir 25-50% en Child-Pugh B-C. La fiebre >39 grados aumenta hasta un 30% la absorción del parche: vigilar sobredosis.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Inhibidores potentes de CYP3A4 (ritonavir, claritromicina, ketoconazol, jugo de pomelo) -> aumento de niveles y depresión respiratoria fatal
• Inductores de CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoina) -> pérdida de eficacia y síndrome de abstinencia
• Benzodiazepinas / alcohol / gabapentinoides -> depresión respiratoria y muerte (advertencia de recuadro negro)
• IMAO en las últimas 2 semanas -> reacciones opioides graves e impredecibles
• ISRS, IRSN, linezolid, triptanes -> síndrome serotoninérgico
• Buprenorfina o nalbufina -> antagonismo parcial con abstinencia y pérdida de analgesia

Reacciones adversas graves

• Depresión respiratoria e hipoxemia, potencialmente letal
• Rigidez torácica y de la glotis ('torax lenado') con bolos rápidos o dosis altas, que impide la ventilación
• Bradicardia severa y asistolia
• Sobredosis por exposición accidental al parche (especialmente niños)
• Síndrome serotoninérgico en asociación con ISRS/IRSN
• Insuficiencia suprarrenal e hipogonadismo por uso prolongado

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

El uso puntual intraparto o perioperatorio es aceptable con neonatologo disponible; el uso crónico transdérmico solo si el beneficio supera claramente el riesgo, con plan de manejo de abstinencia neonatal.

Lactancia

Paso a leche muy bajo tras dosis únicas parenterales y biodisponibilidad oral neonatal escasa; LactMed lo considera aceptable en dosis peri-parto y Hale lo clasifica L2. Con uso crónico transdérmico vigilar sedación, hipotonia y apneas en el lactante.

Sobredosis

Instalación muy rápida por vía parenteral: apnea, rigidez muscular torácica, miosis puntiforme, coma. Con parche la clínica es de instalación lenta y duración prolongada (hasta 24 h después de retirado por el reservorio dérmico). Puede haber bradicardia, hipotensión, hipotermia y edema pulmonar no cardiogénico. ABC: la prioridad absoluta es la ventilación con bolsa-mascarilla y oxígeno, con intubación si hay rigidez torácica (puede requerir bloqueo neuromuscular con succinilcolina o rocuronio, porque la naloxona sola no revierte la rigidez de instalación rápida). Retirar todos los parches e inspeccionar la piel (buscar parches ocultos, incluida la boca). Monitorización continua SpO2, capnografía y ECG. Laboratorio: gases arteriales, ELP, función renal, CK, glicemia, paracetaminemia si coingesta. Observación mínima de 24 h tras exposición transdérmica. El fentanilo NO se detecta en los inmunoensayos urinarios de opiaceos convencionales.