Monografía farmacológica Medvox

Fisostigmina (salicilato)

Vía IV: inicio en 3–8 min, distribución rápida (~2,3 min) y semivida de eliminación de ~15–40 min (unos 23 min); duración clínica de 30–90 min, más corta que la de la mayoría de los anticolinérgicos ingeridos, por lo que el delirium puede reaparecer y requerir nuevas dosis. Hidrólisis rápida por las colinesterasas plasmáticas; eliminación renal mínima y sin ajuste por insuficiencia renal o hepática. La administración rápida (>1 mg/min en adultos, >0,5 mg/min en niños) se asocia a bradicardia, broncorrea, vómitos y convulsiones.

AntídotosV03AB19Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Alcaloide carbamato (eserina) obtenido originalmente del haba de Calabar (Physostigma venenosum). Fisostigmina base C15H21N3O2, 275,3 g/mol; se usa como salicilato (C15H21N3O2·C7H6O3, 413,5 g/mol). Amina terciaria, liposoluble: a diferencia de la neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio (amonios cuaternarios), atraviesa la barrera hematoencefálica. Inestable en solución (se oxida a rubreserina, de color rojizo: no usar soluciones coloreadas).
Nombres comerciales: Anticholium 2 mg/5 mL solución inyectable IV (Dr. Franz Köhler Chemie, Alemania; sin registro en Chile)
Presentaciones: Solución inyectable 2 mg/5 mL (0,4 mg/mL) de salicilato de fisostigmina, ampollas de 5 mL, solo vía IV (Anticholium); Solución inyectable 1 mg/mL, ampollas de 2 mL, IV o IM (producto estadounidense, actualmente descontinuado)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Inhibe de forma reversible (carbamilación) la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa, con lo que aumenta la acetilcolina en las sinapsis muscarínicas y nicotínicas, periféricas y centrales. Al cruzar la barrera hematoencefálica desplaza al antagonista muscarínico de los receptores cerebrales y revierte el delirium anticolinérgico (agitación, alucinaciones, habla incoherente, carfología), además de la taquicardia, el íleo y la retención urinaria. No tiene efecto sobre la toxicidad no muscarínica de los fármacos implicados (bloqueo de canales de sodio de los tricíclicos, efectos antihistamínicos o alfa-bloqueadores).

Indicaciones

Síndrome anticolinérgico central (delirium antimuscarínico) por atropina, escopolamina, plantas con alcaloides tropánicos (chamico, floripondio o Brugmansia, estramonio, belladona), antihistamínicos H1 (difenhidramina, clorfenamina, doxilamina), antiespasmódicos y antiparkinsonianos anticolinérgicos (trihexifenidilo, biperideno), con agitación no controlada con benzodiacepinas
Prueba diagnóstica en el delirium de causa incierta con toxidrome anticolinérgico (la respuesta confirma el diagnóstico y evita estudios invasivos)
Síndrome anticolinérgico central posoperatorio y despertar anestésico retrasado por fármacos anticolinérgicos (indicación de Anticholium)
Temblor posanestésico (indicación de Anticholium en Europa; de uso excepcional)
Uso histórico tópico ocular como miótico en glaucoma (ATC S01EB05), hoy reemplazado

Dosis terapéuticas

Adultos: SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: 0,5–2 mg IV lenta (no más de 1 mg/min; idealmente en ≥5 min, o diluida en 50–100 mL de suero fisiológico en 10–15 min o más). Repetir 0,5–1 mg cada 10–30 min si persiste el delirium sin signos colinérgicos; el objetivo es la resolución del delirium, no de la taquicardia o la midriasis. Si no hay respuesta tras 2 mg, reconsiderar el diagnóstico. Por su corta acción puede necesitarse una nueva dosis a las 1–2 h (algunas guías la dan en infusión de 2 mg en 1 h). ANTICHOLIUM (ficha): 0,04 mg/kg (~2 mg) IV lenta, luego 1–4 mg cada 20 min según recurrencia; despertar posoperatorio retrasado: 0,04 mg/kg IV (máx. 2 mg por dosis), repetible a los 5–20 min.
Niños y adolescentes: 0,02 mg/kg IV lenta (máximo 0,5 mg por dosis; velocidad ≤0,5 mg/min, en ≥5 min), repetible cada 5–10 min según respuesta hasta un total de 2 mg, mientras persistan signos anticolinérgicos y no aparezcan signos colinérgicos. Algunas guías toxicológicas la administran como infusión de 0,02 mg/kg (máx. 0,5 mg) en 1 h. Uso con monitorización continua y bajo asesoría toxicológica (CITUC).
Lactantes: Ficha de Anticholium: 0,5 mg IV lenta, repetible cada 5 min hasta un total de 2 mg mientras persistan signos anticolinérgicos sin signos colinérgicos; alternativamente 0,02 mg/kg por dosis. Varias fuentes la contraindican en neonatos: usar solo en intoxicación grave, con monitorización en unidad de paciente crítico y asesoría toxicológica.
Adulto mayor: Iniciar con 0,5 mg IV lenta y titular. Mayor riesgo de bradicardia y bloqueo AV por cardiopatía de base y uso de betabloqueadores o digoxina; descartar retención urinaria y otras causas de delirium. Útil en delirium por fármacos anticolinérgicos en el anciano, pero de efecto breve.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal o hepática: sin ajuste (hidrólisis por colinesterasas). Antes de cada dosis exigir frecuencia cardíaca >60 lpm, QRS ≤100–120 ms y ausencia de bloqueo AV en el ECG; en coronarios o asmáticos, dosis menores y más espaciadas.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

QRS >100–120 ms, bloqueo AV o sospecha de intoxicación por antidepresivos tricíclicos u otros bloqueadores de canales de sodio (riesgo de asistolia y paro)
Bradicardia (
Asma bronquial o broncoespasmo activo
Obstrucción intestinal o urinaria mecánica, espasmo de vías urinarias
Enfermedad coronaria (contraindicación de la ficha de Anticholium) y gangrena
Intoxicación por organofosforados, carbamatos u otros inhibidores de colinesterasa; bloqueo neuromuscular despolarizante (succinilcolina)
Distrofia miotónica
Convulsiones como parte del cuadro de presentación (guía de Austin Health)
Hipersensibilidad a la fisostigmina, a salicilatos o a sulfitos (según formulación)

Precauciones y monitorización

Usar solo cuando el toxidrome es claramente anticolinérgico: en intoxicaciones mixtas o no anticolinérgicas los efectos adversos son casi tres veces más frecuentes
Diabetes, enfermedad de Parkinson, colitis ulcerosa, úlcera péptica, hipertiroidismo y epilepsia
La duración es más corta que la del tóxico: vigilar recurrencia del delirium
La reversión del delirium no excluye ingestas concomitantes (paracetamol, salicilatos, tricíclicos)
Hipersensibilidad grave posible: tener a mano adrenalina y soporte

Interacciones graves

Antidepresivos tricíclicos y otros bloqueadores de canales de sodio (carbamazepina, difenhidramina en dosis masivas): la fisostigmina no revierte la cardiotoxicidad y puede precipitar bradicardia extrema y asistolia
Succinilcolina: prolonga el bloqueo despolarizante (inhibición de la butirilcolinesterasa); contraindicado
Otros anticolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina, galantamina, piridostigmina, neostigmina) y organofosforados o carbamatos: efecto colinérgico aditivo
Betabloqueadores, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona: potenciación de la bradicardia y del bloqueo AV
Colina ésteres (betanecol, metacolina, carbacol): crisis colinérgica
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: antagonismo parcial del bloqueo

Reacciones adversas graves

Bradicardia sintomática, bloqueo sinoauricular o AV y asistolia (0,35 % de bradicardia sintomática, con tres paros bradiasistólicos en la revisión de 2.299 pacientes)
Convulsiones (~0,6 %, autolimitadas o que respondieron a tratamiento)
Broncoespasmo y edema pulmonar
Fibrilación ventricular (caso aislado en coronario)
Crisis colinérgica con debilidad muscular y parálisis respiratoria por sobredosis
Paro cardíaco en intoxicación por antidepresivos tricíclicos con QRS ancho (casos históricos que motivaron la contraindicación)

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Antídoto de uso puntual: en una intoxicación anticolinérgica grave el beneficio materno prima; preferir benzodiacepinas como primera línea.

Lactancia

Se desconoce si pasa a la leche; por su semivida muy corta (~20–40 min), puede reanudarse la lactancia unas horas después de la última dosis.

Sobredosis

Síndrome colinérgico: bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, broncorrea, broncoespasmo, hipersalivación, vómitos, diarrea, sudoración, miosis, fasciculaciones y debilidad muscular; convulsiones tónico-clónicas generalizadas y asistolia en casos graves. Suspender la fisostigmina. Vía aérea, oxígeno, aspiración de secreciones, monitorización ECG continua. Atropina IV titulada hasta secar secreciones y normalizar la frecuencia cardíaca; benzodiacepinas para convulsiones; marcapaso transitorio si hay bradicardia refractaria. Consultar a CITUC (+56 2 2635 3800).