Fluconazol

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

Bis-triazol fluorado: 2-(2,4-difluorofenil)-1,3-bis(1H-1,2,4-triazol-1-il)propan-2-ol. Formula empírica C13H12F2N6O (PM 306,3). Hidrosoluble, escasa union a proteínas (11%).

Nombres comerciales

Diflucan · Fluconazol

Presentaciones

Capsulas 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg; Suspensión oral 50 mg/5 mL; Solución para infusión IV 2 mg/mL (100 mg/50 mL, 200 mg/100 mL)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Inhibe la 14-alfa-desmetilasa fúngica (CYP51, dependiente de citocromo P450), bloqueando la conversión de lanosterol a ergosterol; la deplección de ergosterol y la acumulación de esteroles metilados alteran la membrana y detienen el crecimiento (efecto fungistático frente a Candida).

Indicaciones

• Candidiasis vulvovaginal aguda y recurrente
• Candidiasis orofaringea y esofágica
• Candidemia y candidiasis invasora por cepas sensibles
• Meningitis criptocócica: consolidación y mantención
• Profilaxis antifúngica en neutropenia, trasplante de precursores hematopoyéticos y prematuros de muy bajo peso
• Micosis endémicas (coccidioidomicosis meningea)
• Dermatofitosis y pitiriasis versicolor extensas (alternativa)

Dosis terapéuticas

Adultos

Candidiasis vulvovaginal no complicada: 150 mg VO en dosis única; recurrente: 150 mg cada 72 h por 3 dosis y luego 150 mg semanal por 6 meses; candidiasis orofaringea: 200 mg VO el día 1 y luego 100 mg/día por 7-14 días; esofágica: 200-400 mg/día por 14-21 días; candidemia/candidiasis invasora: 800 mg (12 mg/kg) de carga y luego 400 mg (6 mg/kg)/día IV o VO por al menos 14 días desde el último hemocultivo negativo; meningitis criptocócica (consolidación): 400-800 mg/día por 8 semanas y mantención 200 mg/día; profilaxis en neutropenia: 400 mg/día; pitiriasis versicolor: 300 mg semanal por 2 semanas.

Niños y adolescentes

6-12 mg/kg/día VO o IV según gravedad (candidiasis mucosa 3-6 mg/kg/día; candidiasis invasora y criptococosis 12 mg/kg de carga y luego 6-12 mg/kg/día), máximo 600-800 mg/día. Los niños depuran fluconazol más rápido que los adultos y requieren mg/kg más altos.

Lactantes

Neonatos 0-14 días: 6-12 mg/kg cada 72 h (prematuros) o cada 48 h; >14 días: cada 24 h. Profilaxis en prematuros <1000 g: 3-6 mg/kg dos veces por semana (evidencia nivel I para reducir candidiasis invasora en UCI neonatales de alta incidencia).

Adulto mayor

Sin ajuste por edad per se, pero ajustar a la función renal estimada. Vigilar el QT y las interacciones (warfarina, sulfonilureas, estatinas) por alta prevalencia de polifarmacia.

Ajustes renal/hepático

Insuficiencia renal (dosis multiples): ClCr >50 mL/min dosis plena; ClCr <=50 mL/min: 50% de la dosis; hemodiálisis: administrar 100% de la dosis después de cada sesión. La dosis única de 150 mg no requiere ajuste. Insuficiencia hepática: usar con precaución, monitorizar transaminasas; suspender ante hepatitis clínica.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Warfarina/acenocumarol -> inhibición de CYP2C9, aumento marcado del INR y hemorragia
• Fenitoina -> elevación de niveles y toxicidad
• Sulfonilureas (glibenclamida, glipizida) -> hipoglicemia grave
• Simvastatina y atorvastatina -> rabdomiólisis
• Amiodarona, citalopram, ondansetron, macrolidos, quinolonas -> prolongación aditiva del QT y torsade de pointes
• Rifampicina -> reduce hasta 25% los niveles de fluconazol (aumentar dosis)
• Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus -> aumento de niveles y nefrotoxicidad
• Cisaprida y terfenadina -> contraindicación absoluta por arritmias

Reacciones adversas graves

• Hepatotoxicidad grave, hepatitis colestásica y falla hepática fulminante
• Prolongación del QT y torsade de pointes
• Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
• Anafilaxia y angioedema
• Alopecia con tratamientos prolongados (>2 meses a dosis altas)
• Insuficiencia suprarrenal con dosis altas prolongadas

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Riesgo teratogénico dosis-dependiente demostrado con exposición prolongada en el primer trimestre. En candidiasis vulvovaginal de la embarazada, el tratamiento de elección es clotrimazol tópico por 7 días.

Lactancia

Pasa a la leche alcanzando ~90% de la concentración plasmática materna; la dosis relativa del lactante es 12-17%, pero equivale a menos de la dosis terapéutica neonatal habitual y no se han descrito efectos adversos (LactMed, Hale L2). Se usa incluso para tratar candidiasis mamaria materna.

Sobredosis

Sobredosis aguda: náuseas, vómitos, mareo, y en casos graves alucinaciones y conducta paranoide (descritas con ~8200 mg). Toxicidad crónica: hepatitis colestásica, alopecia, xerosis, prolongación del QT con riesgo de torsade de pointes, hipokalemia. 1) ABC, monitor cardíaco continuo y ECG de 12 derivaciones con medición del QTc. 2) Suspender el fármaco. 3) Carbón activado 1 g/kg si ingesta masiva reciente (<1 h). 4) Laboratorio: pruebas hepáticas, bilirrubina, INR, creatinina, electrolitos con magnesio y potasio. 5) Corregir hipokalemia e hipomagnesemia (objetivo K >4 mEq/L, Mg >2 mg/dL); sulfato de magnesio 2 g IV si aparece torsade. 6) Diuresis forzada con suero fisiológico acelera la eliminación. 7) La hemodiálisis de 3 h remueve ~50% del fármaco y es útil en sobredosis grave.