Monografía farmacológica Medvox

Glicopirronio (bromuro) sistémico (oral e inyectable)

ORAL: biodisponibilidad muy baja y variable (en torno al 3 %; rango 1,3–13,3 % en niños), que la comida reduce de forma marcada: dar 1 h antes o 2 h después de las comidas, o siempre a la misma hora respecto de ellas, y evitar comidas ricas en grasa. Semivida aparente tras la solución oral de 2,5–4 h (absorción lenta). INTRAVENOSO: inicio en ~1 min; IM, inicio en 15–30 min y efecto máximo a los 30–45 min. El bloqueo vagal dura 2–3 h y el efecto antisialogogo hasta 7 h (más que la atropina). Semivida de eliminación IV de ~0,83 h en adultos. Eliminación mayoritariamente renal sin cambios; la insuficiencia renal prolonga mucho su eliminación. Su inicio (1–3 min IV) es más lento que el de la atropina y se acopla al de la neostigmina, por lo que se prefiere en la reversión del bloqueo neuromuscular.

Antiespasmódicos y anticolinérgicos de acción gastrointestinalA03AB02Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Bromuro de glicopirronio (glicopirrolato en la nomenclatura estadounidense): bromuro de 3-[(ciclopentilhidroxifenilacetil)oxi]-1,1-dimetilpirrolidinio, C19H28BrNO3, 398,3 g/mol. Amonio cuaternario, muy polar y poco liposoluble. La dosis puede expresarse como sal o como catión: 400 mcg de bromuro de glicopirronio equivalen a 320 mcg de glicopirronio (relación 0,8). Las dosis de los inyectables (0,2 mg/mL) se expresan como bromuro (glicopirrolato).
Nombres comerciales: Sialanar solución oral 320 mcg/mL de glicopirronio (= 400 mcg/mL de bromuro) — Laboratorio Biopas S.A., ISP F-28500/24
Presentaciones: Solución oral 320 mcg/mL de glicopirronio (400 mcg/mL de bromuro de glicopirronio), con jeringa dosificadora oral (Sialanar; registrada en Chile); Solución inyectable 0,2 mg/mL de bromuro de glicopirronio (glicopirrolato), ampollas o viales de 1, 2, 5 y 20 mL, vía IV o IM (no se encontró registro en Chile); Solución inyectable en combinación fija con neostigmina (0,5 mg + 2,5 mg/mL en algunos mercados; no se encontró en Chile)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Antagonista competitivo de los receptores muscarínicos (M1–M5) en glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas, nodo sinusal y nodo AV, músculo liso digestivo y urinario, y células parietales. Reduce la producción de saliva y de secreciones respiratorias, bloquea la bradicardia de origen vagal y disminuye la secreción ácida gástrica y la motilidad intestinal. Por ser un amonio cuaternario casi no atraviesa la barrera hematoencefálica ni la placenta, por lo que produce menos efectos centrales (sedación, delirium) que la atropina o la escopolamina; tampoco antagoniza el efecto nicotínico de la neostigmina en la placa motora, solo sus efectos muscarínicos.

Indicaciones

Sialorrea crónica grave (babeo patológico crónico) en niños de 3 años o más y adolescentes con trastornos neurológicos crónicos de inicio en la infancia (parálisis cerebral, epilepsias, trastornos del neurodesarrollo): indicación EMA de Sialanar
Reducción preanestésica de las secreciones salivales, traqueobronquiales y faríngeas y del volumen y acidez gástricos (inyectable)
Bloqueo de reflejos vagales cardíacos y bradicardia durante la inducción, la intubación o por tracción visceral (inyectable)
Prevención de los efectos muscarínicos (bradicardia, broncorrea, hipersalivación) de la neostigmina o piridostigmina al revertir el bloqueo neuromuscular no despolarizante (inyectable)
Uso fuera de ficha: secreciones respiratorias en cuidados de fin de vida ('estertores premortem'), sialorrea por clozapina o en enfermedad de Parkinson y ELA en adultos
Úlcera péptica como coadyuvante (uso histórico; sin vigencia clínica frente a los IBP)

Dosis terapéuticas

Adultos: SIALORREA (oral): no autorizado en adultos en la ficha EMA; en uso fuera de ficha se emplean 1–2 mg de bromuro 2–3 veces al día (la solución de 400 mcg/mL de bromuro equivale a 2,5–5 mL por toma), titulando según tolerancia. PREANESTESIA: 4 mcg/kg (0,004 mg/kg) IM de bromuro, 30–60 min antes de la inducción. BRADICARDIA O REFLEJO VAGAL INTRAOPERATORIO: 0,1 mg IV, repetible cada 2–3 min según respuesta. REVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR: 0,2 mg de glicopirronio por cada 1 mg de neostigmina (o por cada 5 mg de piridostigmina), administrados juntos IV; pueden mezclarse en la misma jeringa (p. ej., neostigmina 2,5 mg + glicopirronio 0,5 mg). SECRECIONES DE FIN DE VIDA (fuera de ficha): 0,2–0,4 mg SC o IV cada 4–8 h o 0,6–1,2 mg/24 h en infusión SC.
Niños y adolescentes: SIALORREA GRAVE, 3–17 años (ficha EMA de Sialanar; dosis expresadas como bromuro): inicio con ~16 mcg/kg por dosis (12,8 mcg/kg de glicopirronio) tres veces al día; aumentar cada 7 días por cinco escalones (16 → 32 → 48 → 64 → 80 mcg/kg de bromuro por dosis) hasta el equilibrio entre eficacia y efectos adversos. Máximo por dosis: 80 mcg/kg de bromuro (64 mcg/kg de glicopirronio) o 6 mL (2,4 mg de bromuro = 1,9 mg de glicopirronio), lo que sea menor, tres veces al día. Volumen por dosis según peso (escalones 1→5): 13–17 kg 0,6/1,2/1,8/2,4/3 mL; 18–22 kg 0,8/1,6/2,4/3,2/4 mL; 23–27 kg 1/2/3/4/5 mL; 28–32 kg 1,2/2,4/3,6/4,8/6 mL; 33–37 kg 1,4/2,8/4,2/5,6/6 mL; 38–42 kg 1,6/3,2/4,8/6 mL; 43–47 kg 1,8/3,6/5,4/6 mL; ≥48 kg 2/4/6 mL. Si aparecen efectos adversos, volver al escalón previo. Revisar la continuación cada 3–6 meses (evaluado hasta 9 meses). INYECTABLE: preanestesia 4 mcg/kg IM 30–60 min antes; bradicardia 4 mcg/kg IV (máx. 0,1 mg por dosis) cada 2–3 min; reversión, 0,2 mg por cada 1 mg de neostigmina (misma proporción que en adultos).
Lactantes: Sialanar no está autorizado en menores de 3 años. Inyectable de 1 mes a 2 años: preanestesia hasta 9 mcg/kg IM (4–9 mcg/kg); bradicardia 4 mcg/kg IV. Las formulaciones con alcohol bencílico (0,9 % en la ficha FDA) no deben usarse en neonatos (menores de 1 mes) por riesgo de síndrome de jadeo; en neonatos usar solo presentaciones sin conservante y bajo protocolo de neonatología.
Adulto mayor: Sialanar no debe usarse en mayores de 65 años (ficha EMA). En el perioperatorio se usan las dosis del adulto; vigilar retención urinaria, estreñimiento, taquicardia y glaucoma de ángulo cerrado. Aunque produce menos delirium que la atropina por no cruzar la barrera hematoencefálica, suma carga anticolinérgica.
Ajustes renal/hepático: INSUFICIENCIA RENAL (oral, ficha EMA): reducir la dosis un 30 % en insuficiencia leve a moderada (tabla específica de la ficha); contraindicado con TFGe <30 mL/min/1,73 m², incluida la diálisis. Inyectable: la eliminación se prolonga mucho; usar la menor dosis eficaz y evitar dosis repetidas en insuficiencia renal grave. INSUFICIENCIA HEPÁTICA: sin estudios; por su eliminación renal no se espera aumento relevante de la exposición; sin ajuste.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al glicopirronio o a los excipientes (Sialanar contiene benzoato de sodio)
Glaucoma (especialmente de ángulo cerrado) y retención urinaria u uropatía obstructiva
Antecedente de obstrucción intestinal, íleo paralítico, estenosis pilórica, colitis ulcerosa o megacolon tóxico
Miastenia gravis (salvo como acompañante de la neostigmina en la reversión)
Insuficiencia renal grave (TFGe
Embarazo y lactancia (forma oral, ficha EMA)
Uso concomitante con cloruro de potasio oral sólido o con otros anticolinérgicos (forma oral, ficha EMA)
Inyectable con alcohol bencílico en neonatos (

Precauciones y monitorización

No usar Sialanar en sialorrea leve a moderada: la probabilidad de beneficio no compensa los efectos adversos
Los efectos anticolinérgicos son difíciles de detectar en niños con discapacidad: educar a cuidadores para vigilar deposiciones, diuresis, conducta y pulso
Espesamiento de secreciones con mayor riesgo de infección respiratoria y neumonía
Riesgo de hipertermia por anhidrosis en ambientes calurosos o con fiebre
Cardiopatía coronaria, infarto reciente, hipertensión, arritmias o tirotoxicosis: puede provocar taquicardia
Reflujo gastroesofágico, estreñimiento o diarrea (la diarrea puede ser signo de obstrucción incompleta)
Barrera hematoencefálica alterada (válvula de derivación, tumor, encefalitis): mayor riesgo de efectos centrales
Menor salivación aumenta caries y enfermedad periodontal: higiene oral y control dental regular

Interacciones graves

Cloruro de potasio oral sólido: el enlentecimiento del tránsito prolonga el contacto de la tableta con la mucosa y causa úlceras, estenosis y hemorragia del tubo digestivo alto; contraindicado con Sialanar
Otros anticolinérgicos y fármacos con carga anticolinérgica (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos sedantes, fenotiazinas, clozapina, oxibutinina, escopolamina, amantadina): suma de efectos (íleo, retención urinaria, hipertermia)
Metoclopramida y domperidona: efecto antagónico sobre la motilidad digestiva
Opioides (petidina, codeína, morfina): mayor estreñimiento, íleo y depresión del SNC
Topiramato y zonisamida: mayor riesgo de oligohidrosis e hipertermia
Toxina botulínica para sialorrea: potenciación de los efectos anticolinérgicos
Corticoides: posible aumento de la presión intraocular
Neostigmina y piridostigmina: la omisión del glicopirronio (o de la atropina) en la reversión expone a bradicardia, asistolia y broncorrea

Reacciones adversas graves

Neumonía e infecciones respiratorias por secreciones espesas
Retención urinaria aguda e íleo paralítico
Hipertermia por inhibición de la sudoración
Taquiarritmias, isquemia miocárdica en coronarios
Crisis de glaucoma de ángulo cerrado
Reacciones de hipersensibilidad y angioedema (raras)
Síndrome de jadeo por alcohol bencílico en neonatos (formulaciones con conservante)

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Sialanar (uso oral crónico) está contraindicado en el embarazo; antes de iniciarlo, asegurar anticoncepción eficaz en adolescentes en edad fértil. El uso inyectable perioperatorio puntual es aceptable.

Lactancia

Sialanar está contraindicado en la lactancia (ficha EMA): sin datos de excreción en la leche y puede reducir su producción. Una dosis perioperatoria aislada se considera aceptable por su baja biodisponibilidad oral en el lactante; reanudar la lactancia cuando la madre esté despierta.

Sobredosis

Síndrome anticolinérgico predominantemente periférico: piel roja, seca y caliente, mucosas secas, midriasis, taquicardia, hipertensión, fiebre, ruidos intestinales disminuidos, retención urinaria, temblor y mioclonías. La alteración de conciencia es menos frecuente que con atropina, pero puede ocurrir con barrera hematoencefálica alterada o dosis masivas. Traslado a un servicio de urgencia con soporte vital avanzado. No dar carbón activado prehospitalario; en el hospital, solo con vía aérea protegida. Monitorización ECG, enfriamiento físico, sondeo vesical, benzodiacepinas para agitación o convulsiones, hidratación. Consultar a CITUC (+56 2 2635 3800).