Monografía farmacológica Medvox

Hidroxicloroquina (sulfato)

Absorción oral 70–80 %; volumen de distribución enorme, con depósito en melanina (retina, piel), hígado y músculo; vida media terminal de 40–50 días, por lo que tarda 3–6 meses en alcanzar el efecto pleno y persiste semanas tras suspender. Metabolismo hepático parcial (CYP2D6, 3A4, 2C8) y eliminación renal. Es la base del tratamiento del lupus eritematoso sistémico (reduce brotes, daño orgánico, trombosis y mortalidad), FARME de baja toxicidad en artritis reumatoide leve o en terapia triple, y no es inmunosupresor: no aumenta el riesgo de infecciones.

Antipalúdico / FARMEP01BA02Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Sulfato de 2-[[4-[(7-cloroquinolin-4-il)amino]pentil](etil)amino]etanol; C18H26ClN3O·H2SO4, 434,0 g/mol (base 335,9 g/mol). 200 mg de sulfato equivalen a 155 mg de base.
Nombres comerciales: Reumazine 200 mg comprimidos recubiertos (ISP F-18705/26) · Ilinol 200 mg comprimidos recubiertos (ISP F-17359/24) · Plaquinol 200 mg comprimidos recubiertos (ISP F-24346/23) · Hidroxicloroquina 200 mg comprimidos recubiertos, bioequivalente (ISP F-26530/21) · Drolsan 200 mg comprimidos recubiertos (ISP F-22467/26) · Hidroxicloroquina sulfato 200 mg comprimidos recubiertos (ISP F-23869/23)
Presentaciones: Comprimidos recubiertos de 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina (envases de 30 y 60)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Base débil que se concentra en lisosomas y endosomas y eleva su pH. Así interfiere con el procesamiento y la presentación de antígenos por el complejo mayor de histocompatibilidad II, inhibe la señalización de los receptores tipo Toll endosomales (TLR7 y TLR9) y reduce la producción de interferón tipo I, IL-1, IL-6 y TNF. Tiene efecto antiagregante, hipolipemiante e hipoglicemiante leves. Como antipalúdico, impide que el parásito polimerice el grupo hemo tóxico en hemozoína dentro de su vacuola digestiva.

Indicaciones

Lupus eritematoso sistémico: indicado en todos los pacientes salvo contraindicación
Lupus cutáneo crónico y discoide
Artritis reumatoide leve o en terapia combinada (triple con metotrexato y sulfasalazina)
Síndrome de Sjögren con manifestaciones articulares o cutáneas, artritis idiopática juvenil (fuera de ficha en algunos países)
Síndrome antifosfolípido y lupus en embarazo (reduce riesgo de bloqueo cardíaco congénito en anti-Ro positivas)
Profilaxis y tratamiento de malaria por Plasmodium sensibles a cloroquina

Dosis terapéuticas

Adultos: REGLA DE SEGURIDAD RETINIANA (AAO 2016): no superar 5 mg/kg/día de peso REAL. Ejemplos: 60 kg, hasta 300 mg/día (200 y 400 mg en días alternos); 80 kg o más, 400 mg/día. LUPUS: 200–400 mg/día en 1 o 2 tomas, ajustado al peso. ARTRITIS REUMATOIDE: inicio 400–600 mg/día (ficha) y mantención 200–400 mg/día; la guía GES indica 200–400 mg/día. MALARIA, PROFILAXIS: 400 mg una vez por semana, desde 2 semanas antes del viaje hasta 4 semanas después de dejar la zona. MALARIA, TRATAMIENTO NO COMPLICADO: 800 mg de inicio y 400 mg a las 6, 24 y 48 h (2 g en total). Tomar con alimentos o leche, sin masticar.
Niños y adolescentes: Los comprimidos de 200 mg no pueden fraccionarse con precisión; la ficha no permite su uso en menores de 31 kg. LUPUS O ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL: hasta 5 mg/kg/día (máximo 400 mg). MALARIA (31 kg o más): profilaxis 6,5 mg/kg (máximo 400 mg) una vez por semana; tratamiento 13 mg/kg de inicio y 6,5 mg/kg a las 6, 24 y 48 h. Muy tóxica en ingestión accidental infantil.
Lactantes: No indicada. En hijos de madres tratadas, la exposición por leche es baja y no se han descrito efectos adversos.
Adulto mayor: Mismo tope de 5 mg/kg de peso real; reducir si la depuración de creatinina es baja. Más riesgo de retinopatía con enfermedad renal, de miocardiopatía y de prolongación del QT.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: aumenta el riesgo de retinopatía; con depuración menor de 30 mL/min reducir la dosis (por ejemplo, 50 %) y acortar el intervalo de control oftalmológico. Insuficiencia hepática: usar con precaución. Obesidad: calcular con peso real, lo que aquí no reduce la dosis respecto del ideal; en pacientes muy delgados el tope por peso obliga a dosis menores de 400 mg.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Retinopatía o maculopatía previa, o alteraciones del campo visual atribuibles a 4-aminoquinolinas
Hipersensibilidad a hidroxicloroquina u otras 4-aminoquinolinas
Uso prolongado en niños (ficha chilena) y menores de 31 kg con comprimidos
QT largo congénito o adquirido documentado (relativa: evitar)

Precauciones y monitorización

Examen oftalmológico basal en el primer año y luego anual desde los 5 años de uso (anual desde el inicio si hay factores de riesgo): campo visual automatizado 10-2 y OCT de dominio espectral (AAO 2016). Algunas fichas chilenas aún señalan control cada 3 meses
Factores de riesgo de retinopatía: dosis mayor de 5 mg/kg, uso mayor de 5 años, insuficiencia renal, tamoxifeno, maculopatía previa
Miocardiopatía y trastornos de conducción con uso prolongado; ECG basal en cardiópatas o con fármacos que prolongan el QT
Hipoglicemia grave, sobre todo con insulina o sulfonilureas
Síntomas neuropsiquiátricos, incluida ideación suicida, habitualmente en el primer mes
Hemólisis en déficit de G6PD
Miopatía y neuropatía con uso prolongado; vigilar fuerza y reflejos
Puede exacerbar psoriasis y porfiria
Fotosensibilidad; hiperpigmentación de piel y mucosas

Interacciones graves

Fármacos que prolongan el QT (azitromicina, macrólidos, quinolonas, antipsicóticos, ondansetrón, metadona, antiarrítmicos clase IA y III): suma de prolongación del QT y riesgo de torsade de pointes
Insulina y sulfonilureas: potencia la hipoglicemia; puede requerir reducir dosis
Digoxina: aumento de niveles
Ciclosporina: aumento de niveles
Tamoxifeno: suma de toxicidad retiniana
Mefloquina y otros fármacos que bajan el umbral convulsivo: más riesgo de convulsiones
Antiácidos y caolín: reducen la absorción; separar por 4 h
Praziquantel: reduce su biodisponibilidad

Reacciones adversas graves

Retinopatía en ojo de buey, irreversible y progresiva aun después de suspender
Miocardiopatía, bloqueo AV y arritmias ventriculares; prolongación del QT
Hipoglicemia grave
DRESS, pustulosis exantemática aguda generalizada, Stevens-Johnson
Agranulocitosis, anemia aplásica y hemólisis en déficit de G6PD
Psicosis, depresión e ideación suicida
Miopatía proximal y neuromiopatía

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

En lupus no debe suspenderse al embarazarse. En madres con anti-Ro/SSA se usa para reducir el riesgo de bloqueo cardíaco congénito. La ficha chilena pide evaluar riesgo/beneficio.

Lactancia

Pasa a la leche en baja cantidad, sin efectos adversos descritos en lactantes (ficha FDA). La ficha chilena indica precaución.

Sobredosis

Depresión del sensorio, convulsiones, pérdida visual, hipotensión grave, hipokalemia marcada, ensanchamiento del QRS y prolongación del QT, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y paro cardíaco. Urgencia vital: descontaminación con carbón activado si llega antes de 1 h y la vía aérea está protegida; intubación precoz si baja la conciencia. Diazepam en dosis altas (2 mg/kg EV en 30 min, con ventilación mecánica) junto con adrenalina en infusión para la hipotensión, por analogía con la intoxicación por cloroquina. Bicarbonato de sodio si el QRS se ensancha. Reponer potasio con cautela: la hipokalemia es por redistribución y puede haber hiperkalemia de rebote. No es dializable. Consultar a CITUC.