Isoniacida (isoniazida, hidrazida del ácido isonicotínico, INH)

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

Hidrazida del ácido isonicotínico: piridina-4-carbohidrazida. Formula empírica C6H7N3O (PM 137,1). Profarmaco activado por la catalasa-peroxidasa micobacteriana KatG.

Nombres comerciales

Isoniacida (Programa Nacional de Tuberculosis) · Isoniacida

Presentaciones

Comprimidos 100 mg; Comprimidos 300 mg; Jarabe 50 mg/5 mL (formulación magistral o importada); Combinaciones de dosis fija: rifampicina 150 mg + isoniacida 75 mg (2FDC); rifampicina 150 mg + isoniacida 75 mg + pirazinamida 400 mg + etambutol 275 mg (4FDC)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Profarmaco activado por la catalasa-peroxidasa KatG del bacilo; el metabolito activo forma aductos con NAD que inhiben la enoil-ACP reductasa InhA, bloqueando la síntesis de ácidos micólicos de la pared celular. Es bactericida sobre bacilos en división activa.

Indicaciones

• Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (fase intensiva y de continuación)
• Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
• Profilaxis en contactos de caso indice bacilifero, en VIH y en pacientes previo a terapia biológica anti-TNF
• Micobacteriosis por M. kansasii (asociado a rifampicina y etambutol)

Dosis terapéuticas

Adultos

Tuberculosis activa: 5 mg/kg/día VO (habitualmente 300 mg/día) en una toma, en ayunas; esquema trisemanal (fase de continuación supervisada): 10-15 mg/kg/dosis (máximo 900 mg) 3 veces por semana. Infección tuberculosa latente: 300 mg/día por 6-9 meses, o 900 mg 1 vez por semana con rifapentina por 12 semanas (3HP). Meningitis tuberculosa: 5 mg/kg/día (algunos protocolos 10 mg/kg/día). Asociar siempre piridoxina 25-50 mg/día en desnutridos, embarazadas, diabéticos, alcohólicos, VIH, insuficiencia renal y neuropatía previa.

Niños y adolescentes

10 mg/kg/día VO (rango 10-15 mg/kg/día), máximo 300 mg/día. Infección latente: 10 mg/kg/día por 6-9 meses. En meningitis tuberculosa hasta 15-20 mg/kg/día. Piridoxina 12,5-25 mg/día en desnutridos, lactantes amamantados y adolescentes.

Lactantes

10-15 mg/kg/día VO en dosis única diaria. Recien nacido de madre con TB pulmonar bacilifera: quimioprofilaxis con isoniacida 10 mg/kg/día por 6 meses, sin separar al binomio y manteniendo la lactancia. Agregar piridoxina.

Adulto mayor

Misma dosis mg/kg; el riesgo de hepatitis por isoniacida aumenta marcadamente con la edad (0,3% <35 años, 2-3% >50 años). Control mensual de transaminasas y educación sobre síntomas de hepatitis. Evitar alcohol.

Ajustes renal/hepático

Insuficiencia renal: no requiere ajuste en ClCr >30; en ERC avanzada o diálisis administrar después de la sesión y asociar piridoxina 50 mg/día por riesgo de neuropatía y convulsiones. Insuficiencia hepática: contraindicado en hepatopatía activa o hepatitis previa por isoniacida; suspender si ALT >3 veces el limite superior con síntomas o >5 veces sin síntomas.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Paracetamol -> inducción de CYP2E1 aumenta la formación de NAPQI y la hepatotoxicidad
• Rifampicina y pirazinamida -> hepatotoxicidad aditiva significativa
• Fenitoina y carbamazepina -> inhibición de su metabolismo, ataxia y toxicidad neurológica
• Alcohol -> aumento del riesgo de hepatitis tóxica
• Inhibidores de la MAO y alimentos ricos en tiramina o histamina (quesos anejos, atun, vino tinto) -> crisis hipertensiva, cefalea, rubor, palpitaciones
• Warfarina -> aumento del INR
• Teofilina, diazepam, valproato -> aumento de sus concentraciones
• Antiácidos con aluminio -> reducción de la absorción (separar 2 h)

Reacciones adversas graves

• Hepatitis tóxica y falla hepática fulminante (riesgo aumenta con edad, alcohol, hepatopatía previa, embarazo/puerperio y uso concomitante de rifampicina y pirazinamida)
• Convulsiones tónico-clónicas refractarias y acidosis láctica en sobredosis
• Síndrome lupus-like inducido por fármacos con ANA positivos
• Psicosis, encefalopatía y neuritis óptica
• Agranulocitosis, anemia hemolítica (en déficit de G6PD), trombocitopenia
• Pelagra por déficit funcional de niacina
• DRESS y síndrome de Stevens-Johnson

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Fármaco de elección en TB activa durante el embarazo. El riesgo de hepatotoxicidad materna es algo mayor en el puerperio inmediato, período en que debe intensificarse el control de transaminasas. La quimioprofilaxis de la infección latente puede diferirse hasta 3 meses postparto salvo en VIH o contacto reciente.

Lactancia

Se excreta en leche con dosis relativa del lactante ~1-2%; cantidad insuficiente para tratar o prevenir TB en el lactante y muy inferior a la dosis tóxica (LactMed, Hale L3). Suplementar piridoxina a la madre y al lactante si este también recibe isoniacida.

Sobredosis

Triada clásica: convulsiones refractarias, acidosis metabólica con anión gap elevado (lactato) y coma. Fase precoz (30 min-2 h): náuseas, vómitos, mareo, visión borrosa, disartria, ataxia. Fase de estado: convulsiones tónico-clónicas repetidas o estado epiléptico que no responde a benzodiazepinas, depresión respiratoria, coma, hipertermia, rabdomiólisis, hiperglicemia y cetosis. Puede haber hepatitis diferida a las 24-72 h. 1) ABC: proteger la vía aérea, oxígeno, acceso venoso; intubar si hay estado epiléptico o coma. 2) Piridoxina IV precozmente (ver antídoto) ante convulsión o alteración de conciencia, sin esperar confirmación. 3) Benzodiazepinas (diazepam 5-10 mg IV o lorazepam 4 mg IV) actúan sinérgicamente con la piridoxina. 4) Carbón activado 1 g/kg si <1-2 h desde la ingesta y vía aérea protegida. 5) Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio si pH <7,1 (habitualmente revierte al controlar las convulsiones). 6) Laboratorio: gases arteriales, lactato, glicemia, electrolitos, función renal, CK, pruebas hepáticas, paracetamolemia, ECG. 7) Vigilar rabdomiólisis e hipertermia; hidratación. 8) La hemodiálisis remueve isoniacida (baja union protéica) y se reserva para falla renal o intoxicación masiva refractaria. 9) Observación hepática por 72 h.