Monografía farmacológica Medvox

Leflunomida

Absorción oral completa; la teriflunomida se une más del 99 % a la albúmina y tiene vida media de 18–19 días por intensa recirculación enterohepática y biliar. Sin procedimiento de eliminación, los niveles pueden tardar hasta 2 años en bajar de 0,02 mg/L (nivel considerado seguro para embarazo). Efecto clínico en 4–6 semanas, con mejoría hasta los 6 meses. Eficacia comparable a metotrexato y sulfasalazina en artritis reumatoide; alternativa cuando el metotrexato está contraindicado o no se tolera, o combinada con él bajo control hepático estrecho.

Inmunomodulador / FARMEL04AK01 (antes L04AA13)Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: 5-metil-N-[4-(trifluorometil)fenil]-1,2-oxazol-4-carboxamida; C12H9F3N2O2, 270,2 g/mol. Profármaco: se convierte casi por completo en teriflunomida (A77 1726), su metabolito activo. Medicamento peligroso (NIOSH 2024, lista 2).
Nombres comerciales: Solivo 20 mg comprimidos (ISP F-26157/26) · Leflunomida 20 mg comprimidos (ISP F-27356/23) · Artrilab 20 mg comprimidos recubiertos (ISP F-24835/24)
Presentaciones: Comprimidos (recubiertos o no) de 20 mg; No se identificaron en Chile comprimidos de 10 mg ni de 100 mg para la dosis de carga

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

La teriflunomida inhibe de forma reversible la dihidroorotato deshidrogenasa mitocondrial, enzima clave de la síntesis de novo de pirimidinas. Los linfocitos T y B activados, que dependen de esa vía para proliferar, quedan detenidos en G1, con menor expansión clonal, menor producción de autoanticuerpos y de citoquinas; las células en reposo usan la vía de rescate y se afectan poco.

Indicaciones

Artritis reumatoide activa del adulto (FARME)
Artritis psoriásica activa del adulto
Fuera de ficha: lupus con compromiso articular, vasculitis y otras enfermedades reumáticas como ahorrador de corticoides

Dosis terapéuticas

Adultos: ARTRITIS REUMATOIDE: 20 mg una vez al día (guía GES: 20 mg/día). La carga de 100 mg/día por 3 días acelera el estado de equilibrio pero aumenta diarrea y hepatotoxicidad; la ficha FDA la omite en pacientes de alto riesgo (hepatopatía, citopenias, combinación con metotrexato) y en la práctica muchos reumatólogos no la usan. Si no se tolera 20 mg, bajar a 10 mg/día. ARTRITIS PSORIÁSICA: 20 mg/día. Tomar con o sin alimentos, siempre a la misma hora.
Niños y adolescentes: No recomendada en menores de 18 años (ficha chilena y europea): eficacia no demostrada frente a metotrexato en artritis idiopática juvenil.
Lactantes: No indicada. Contraindicada en la lactancia materna.
Adulto mayor: Sin ajuste por edad. Más riesgo de neuropatía periférica (sobre 60 años), hipertensión e interacciones; controlar presión arterial y función hepática.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal moderada a grave: contraindicada en la ficha europea y chilena (escasa experiencia; la teriflunomida no es dializable). Insuficiencia hepática: contraindicada. ALT mayor de 3 veces el límite superior: suspender y, si se confirma origen farmacológico, iniciar eliminación acelerada con control semanal. ALT de 2–3 veces: reducir a 10 mg y repetir en 1–2 semanas.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Embarazo, posibilidad de embarazo sin anticoncepción eficaz y lactancia
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal moderada a grave
Inmunodeficiencia grave, infecciones graves no controladas
Citopenias significativas no atribuibles a artritis reumatoide (anemia, leucopenia, trombocitopenia)
Hipoproteinemia grave (síndrome nefrótico)
Uso simultáneo de teriflunomida
Hipersensibilidad a leflunomida o excipientes

Precauciones y monitorización

Control de ALT, hemograma y presión arterial al inicio, cada 2 semanas por 6 meses y luego cada 8 semanas (ficha chilena); la FDA pide ALT mensual por 6 meses y luego cada 6–8 semanas
Combinación con metotrexato: más hepatotoxicidad; control mensual de ALT
Descartar tuberculosis latente y hepatitis B y C antes de iniciar
Enfermedad pulmonar intersticial nueva o agravada, potencialmente mortal; suspender ante tos o disnea nuevas
Neuropatía periférica, más en mayores de 60 años, diabéticos o con fármacos neurotóxicos
Hipertensión arterial nueva o agravada
Reacciones cutáneas graves y vasculitis: suspender y hacer eliminación acelerada
Por la vida media larga, los efectos adversos pueden persistir semanas tras suspender si no se hace eliminación

Interacciones graves

Metotrexato y otros hepatotóxicos (alcohol, isoniazida, azatioprina): suma de hepatotoxicidad y mielotoxicidad
Vacunas vivas atenuadas: evitar durante el tratamiento y hasta completar eliminación
Rosuvastatina: la teriflunomida inhibe BCRP y OATP1B1/1B3 y eleva sus niveles; no superar 10 mg/día
Warfarina: el INR puede bajar alrededor de 25 %; controlar
Sustratos de CYP2C8 (repaglinida, pioglitazona, paclitaxel) y de OAT3 (cefaclor, furosemida, metotrexato): aumentan su exposición
Rifampicina: aumenta alrededor de 40 % la teriflunomida
Colestiramina y carbón activado: reducen rápidamente los niveles (útil para eliminación, indeseado si se dan por otro motivo)
Anticonceptivos orales: la teriflunomida aumenta etinilestradiol y levonorgestrel; elegir el anticonceptivo con criterio

Reacciones adversas graves

Hepatotoxicidad grave, incluida insuficiencia hepática mortal
Pancitopenia y agranulocitosis
Enfermedad pulmonar intersticial
Infecciones graves y oportunistas, tuberculosis
Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y DRESS
Neuropatía periférica
Pancreatitis

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Descartar embarazo antes de iniciar y usar anticoncepción eficaz hasta comprobar teriflunomida menor de 0,02 mg/L. Si ocurre embarazo, suspender y hacer de inmediato la eliminación acelerada; los registros de embarazos expuestos con eliminación precoz no han mostrado un aumento claro de malformaciones. Los hombres que buscan paternidad deben suspender y completar la eliminación.

Lactancia

Contraindicada en las fichas chilena y estadounidense; se desconoce la excreción en leche humana y la vida media es muy larga.

Sobredosis

Diarrea, dolor abdominal, leucopenia, anemia y alza de transaminasas. Suspender y hacer eliminación acelerada con colestiramina (8 g cada 8 h) o carbón activado (50 g cada 12 h). La hemodiálisis y la diálisis peritoneal no eliminan la teriflunomida. Soporte y control de hemograma y función hepática. Consultar a CITUC.