Monografía farmacológica Medvox

Levotiroxina + liotironina

Levotiroxina: absorción del 40–80 % en ayunas, semivida de unos 7 días, efecto máximo a los 9 días. Liotironina: absorción casi completa, inicio en horas, pico plasmático a las 2–4 horas y semivida de 1 día; produce oscilaciones de T3 con riesgo de síntomas de tirotoxicosis transitoria. La relación 5:1 de este producto aporta más T3 que la fisiológica (unos 14:1). Las guías (ATA 2014, ETA 2012) mantienen la levotiroxina sola como tratamiento estándar; la combinación es una prueba opcional en pacientes seleccionados con síntomas persistentes pese a TSH normal.

Hormona tiroideaH03AA03Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Levotiroxina sódica (T4; C15H10I4NNaO4, 798,9 g/mol) + liotironina sódica (T3; C15H11I3NNaO4, 673,0 g/mol). Relación 5:1 (100 µg + 20 µg).
Nombres comerciales: NOVOTHYRAL comprimidos ranurados (levotiroxina sódica 100 µg + liotironina sódica 20 µg), envase de 100
Presentaciones: Comprimidos ranurados de levotiroxina 100 µg + liotironina 20 µg, envase de 100

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

La T3 se une a los receptores nucleares de hormona tiroidea (TRα y TRβ) y regula la transcripción de genes del metabolismo energético, la termogénesis, el crecimiento y la función cardiovascular. La T4 actúa como prohormona y se convierte en T3 por desyodasas periféricas. La combinación aporta T3 directa además de la conversión periférica.

Indicaciones

Hipotiroidismo de cualquier origen, como alternativa en pacientes seleccionados con síntomas persistentes pese a levotiroxina con TSH en rango
Bocio eutiroideo benigno y prevención de recidiva tras tiroidectomía (indicación de la ficha; uso actual limitado)
Terapia supresora o sustitutiva tras tiroidectomía por cáncer de tiroides (indicación de la ficha; se prefiere levotiroxina sola)

Dosis terapéuticas

Adultos: Inicio: medio comprimido al día (50 µg T4 + 10 µg T3) en ayunas, 30–60 minutos antes del desayuno, con agua. Aumentar medio comprimido cada 2 semanas según tolerancia y control de TSH, T4 libre y T3 a las 6–8 semanas. Mantención: medio a 2 comprimidos al día. Cuando se cambia desde levotiroxina sola, reducir la T4 en unos 25–50 µg por cada 10 µg de T3 añadidos.
Niños y adolescentes: No es de elección; en niños se usa levotiroxina sola. La ficha indica medio a 1 comprimido al día entre 4 y 12 años, iniciando con dosis baja.
Lactantes: No usar: el hipotiroidismo congénito se trata con levotiroxina sola.
Adulto mayor: Evitar o usar dosis muy bajas: la T3 aumenta el riesgo de fibrilación auricular, angina y pérdida ósea. Si se usa, iniciar con un cuarto o medio comprimido y subir lentamente, con más proporción de T4.
Ajustes renal/hepático: Cardiopatía coronaria, arritmias o hipotiroidismo grave de larga evolución: iniciar con dosis mínima y subir cada 2–4 semanas con control clínico y ECG. Insuficiencia renal o hepática: sin ajuste específico; titular por TSH. Ajustar por interacciones (inhibidores de la bomba de protones, calcio, hierro, estrógenos).

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Hipertiroidismo no tratado
Insuficiencia suprarrenal o hipofisaria no tratadas
Infarto agudo de miocardio, miocarditis o pancarditis aguda (no iniciar)
Hipersensibilidad a los componentes; intolerancia hereditaria a la galactosa (contiene lactosa)
Uso para bajar de peso

Precauciones y monitorización

Cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmias e hipertensión: iniciar con dosis baja
Mujeres posmenopáusicas: evitar sobretratamiento por pérdida ósea
Diabetes: puede aumentar los requerimientos de insulina
Biotina en dosis altas interfiere con inmunoensayos de TSH, T4 y T3
Pacientes con riesgo de psicosis: iniciar con dosis baja

Interacciones graves

Calcio, hierro, antiácidos con aluminio o magnesio, sucralfato, sevelamer, colestiramina y orlistat: reducen la absorción; separar al menos 4 horas
Inhibidores de la bomba de protones: menor absorción de levotiroxina
Anticoagulantes orales: la hormona tiroidea potencia su efecto; controlar INR al ajustar dosis
Amiodarona y contrastes yodados: alteran la función tiroidea y la conversión de T4 a T3
Simpaticomiméticos y ketamina: potencian efectos cardiovasculares
Inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, rifampicina, hierba de San Juan) e inhibidores de tirosina quinasa: aumentan el requerimiento
Estrógenos orales: aumentan la globulina transportadora y la dosis necesaria

Reacciones adversas graves

Fibrilación auricular y otras arritmias
Angina o infarto en cardiopatía coronaria
Osteoporosis con sobretratamiento prolongado
Crisis suprarrenal si hay insuficiencia suprarrenal no tratada
Convulsiones y psicosis con sobredosis

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

El hipotiroidismo debe tratarse en el embarazo; el cambio es a levotiroxina en monoterapia con aumento de dosis del 25–30 % al confirmar el embarazo.

Lactancia

Las cantidades en la leche con dosis de reemplazo no causan hipertiroidismo ni suprimen la TSH del lactante.

Sobredosis

Taquicardia, arritmias, hipertensión, fiebre, agitación, temblor, diarrea, convulsiones y psicosis; tormenta tiroidea en casos graves. Con T4 sola los síntomas pueden aparecer a los 3–6 días; con T3 en las primeras horas. Carbón activado si la ingesta es reciente; colestiramina para interrumpir la circulación enterohepática. Betabloqueante (propranolol) para síntomas adrenérgicos, benzodiazepinas para agitación, enfriamiento. Plasmaféresis en casos extremos. Medir T3 (mejor indicador de sobredosis) y observar varios días. Consultar a CITUC (+56 2 2635 3800).