Monografía farmacológica Medvox

Mefloquina

Absorción oral buena, que mejora con alimentos; Cmax a las 6–24 horas. Unión a proteínas de 98 %, gran volumen de distribución (alrededor de 20 L/kg) y concentración en eritrocitos. Metabolismo hepático por CYP3A4 a carboximefloquina inactiva; eliminación biliar y fecal. Semivida de eliminación de 2 a 4 semanas (media cercana a 3 semanas), lo que permite la dosis semanal en profilaxis pero hace que las reacciones adversas e interacciones persistan semanas tras suspender. El estado estacionario en profilaxis semanal se alcanza en 7–10 semanas; por eso se inicia 2–3 semanas antes del viaje. La FDA (2013) agregó advertencia en recuadro por reacciones neuropsiquiátricas y vestibulares que pueden ser permanentes.

Antiparasitario (antipalúdico)P01BC02Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Clorhidrato de mefloquina racémico ((R*,S*)-(±)-α-2-piperidinil-2,8-bis(trifluorometil)-4-quinolinametanol; C17H16F6N2O·HCl, 414,8 g/mol; base 378,3 g/mol). 250 mg de la sal equivalen a unos 228 mg de base en la rotulación estadounidense. Sabor muy amargo.
Nombres comerciales: LARIAM comprimidos ranurados (mefloquina 250 mg como clorhidrato), envase de 8
Presentaciones: Comprimidos ranurados de 250 mg (como clorhidrato de mefloquina racémico); Envase de 8 comprimidos

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Esquizonticida sanguíneo de acción prolongada sobre las formas asexuadas intraeritrocitarias de Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. Su mecanismo no está del todo aclarado: se une al ribosoma 80S del parásito e inhibe la síntesis proteica, e interfiere con la detoxificación del grupo hemo en la vacuola digestiva. No actúa sobre las formas hepáticas (hipnozoítos) ni sobre los gametocitos maduros. La resistencia se asocia a amplificación del gen pfmdr1 y es frecuente en el Sudeste Asiático (fronteras de Tailandia con Camboya y Myanmar).

Indicaciones

Profilaxis del paludismo en viajeros a zonas con P. falciparum resistente a cloroquina y sin resistencia a mefloquina, en especial estancias largas y embarazadas
Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum o P. vivax cuando no hay alternativas; la OMS recomienda usarla combinada con artesunato (no en monoterapia)
Tratamiento de reserva en viajeros (autotratamiento de emergencia), uso según guía

Dosis terapéuticas

Adultos: Profilaxis: 250 mg una vez por semana, el mismo día, con alimentos y abundante agua; iniciar al menos 2 semanas (idealmente 2–3) antes del viaje para evaluar tolerancia, continuar durante la estancia y hasta 4 semanas después de salir. Tratamiento (paludismo no complicado): 1.250 mg en total divididos en dos tomas (750 mg y 500 mg separados por 6–12 horas), o 25 mg/kg divididos en 15 mg/kg y 10 mg/kg; la OMS lo indica combinado con artesunato por 3 días.
Niños y adolescentes: Profilaxis semanal (CDC): hasta 9 kg: 5 mg/kg de sal; más de 9 a 19 kg: ¼ comprimido; más de 19 a 30 kg: ½; más de 30 a 45 kg: ¾; más de 45 kg: 1 comprimido. Tratamiento: 15 mg/kg de sal seguida de 10 mg/kg 6–12 horas después (máximo 1.250 mg); triturar y mezclar con mermelada o chocolate por su sabor. Si vomita dentro de 30 minutos, repetir la dosis completa; entre 30 y 60 minutos, media dosis.
Lactantes: Desde 5 kg o 3 meses según ficha (CDC acepta 5 mg/kg semanal en menores de 9 kg). Los vómitos tras la primera dosis son frecuentes; si no tolera tras una segunda dosis, cambiar de fármaco.
Adulto mayor: Sin ajuste por edad. Revisar antecedentes psiquiátricos, trastornos del equilibrio, conducción cardíaca y fármacos que prolongan el QT; en adultos mayores con riesgo de caídas preferir atovacuona-proguanil o doxiciclina.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: sin ajuste (eliminación no renal); no se elimina por diálisis. Insuficiencia hepática: eliminación prolongada con mayor riesgo de toxicidad; evitar en insuficiencia grave y controlar pruebas hepáticas en profilaxis prolongada (más de 1 año).

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a mefloquina o a compuestos relacionados (quinina, quinidina)
Profilaxis en personas con depresión activa o reciente, trastorno de ansiedad generalizada, psicosis, esquizofrenia u otro trastorno psiquiátrico grave
Antecedentes de convulsiones o epilepsia
Antecedentes de fiebre de aguas negras (blackwater fever)
Insuficiencia hepática grave
Uso con halofantrina, o halofantrina en las 15 semanas siguientes a la última dosis de mefloquina
Uso con ketoconazol o en las 15 semanas siguientes (prolongación del QT)

Precauciones y monitorización

Advertencia en recuadro (FDA 2013): reacciones neuropsiquiátricas (ansiedad, depresión, paranoia, alucinaciones, conducta suicida) y vestibulares (mareo, vértigo, tinnitus, pérdida de equilibrio) que pueden aparecer en cualquier momento y persistir meses o años, incluso ser permanentes; suspender ante cualquier síntoma y cambiar de antipalúdico
Entregar al paciente la tarjeta o información de alerta; precaución en pilotos, conductores profesionales, buzos y operadores de maquinaria
Alteraciones de la conducción cardíaca, prolongación del QT y bradicardia
Neuropatía periférica y alteraciones visuales (retinopatía) descritas; examen oftalmológico si hay síntomas
Insuficiencia hepática: eliminación prolongada
No usar en zonas con resistencia a mefloquina (Sudeste Asiático)

Interacciones graves

Halofantrina: prolongación del QT potencialmente mortal; contraindicada durante la profilaxis y hasta 15 semanas después
Ketoconazol y otros inhibidores potentes de CYP3A4: aumentan mefloquina y su semivida con prolongación del QT; contraindicado el ketoconazol
Quinina, quinidina y cloroquina: efectos aditivos en el ECG y mayor riesgo de convulsiones; dejar al menos 12 horas tras la última dosis de quinina
Fármacos que prolongan el QT (antiarrítmicos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, macrólidos, antihistamínicos H1, betabloqueadores, bloqueadores de calcio): riesgo de arritmias
Antiepilépticos (valproato, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital): la mefloquina baja el umbral convulsivo y puede reducir sus niveles
Rifampicina: reduce los niveles de mefloquina con riesgo de fracaso
Vacuna oral tifoidea Ty21a: la mefloquina puede reducir su eficacia; completar la vacuna al menos 3 días antes de la primera dosis

Reacciones adversas graves

Psicosis, alucinaciones, paranoia, ideación y conducta suicida
Convulsiones
Trastornos vestibulares persistentes (vértigo, tinnitus, pérdida de equilibrio)
Neuropatía periférica
Arritmias, bloqueo auriculoventricular y prolongación del QT
Neumonitis de posible origen alérgico
Síndrome de Stevens-Johnson, agranulocitosis y anemia aplásica, raros

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Es la profilaxis de elección en embarazadas que viajan a zonas con resistencia a cloroquina; atovacuona-proguanil y doxiciclina se evitan. Lo ideal es postergar el viaje a zonas de paludismo durante el embarazo.

Lactancia

Pasa a la leche en pequeña cantidad (alrededor de 3–4 % de la dosis materna); no se han descrito efectos en lactantes. La cantidad en la leche no protege al lactante, que necesita su propia profilaxis.

Sobredosis

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, mareo, vértigo, trastornos del equilibrio, cefalea, convulsiones, agitación, psicosis; bradicardia, arritmias y prolongación del QT. Medidas de soporte; carbón activado si la ingesta es reciente. Monitorización electrocardiográfica y neuropsiquiátrica al menos 24–48 horas (más tiempo si hay síntomas, por su semivida de semanas). Benzodiacepinas para convulsiones o agitación. No se elimina por diálisis. Consultar a CITUC (+56 2 2635 3800).