Monografía farmacológica Medvox
Mercaptopurina
Biodisponibilidad oral baja y variable (5–37 %) por metabolismo de primer paso por xantina oxidasa; los alimentos reducen la exposición. Semivida plasmática de 1–2 h, pero los nucleótidos de tioguanina intracelulares persisten días. La actividad de TPMT y NUDT15 determina la tolerancia.
Principio activo, marcas y presentaciones
- Principio activo
- 6-mercaptopurina monohidrato (purina-6-tiol). C5H4N4S·H2O, 170,2 g/mol.
- Nombres comerciales
- Purinethol comprimidos 50 mg
- Presentaciones
- Comprimidos de 50 mg; Suspensión oral 20 mg/mL (fuera de Chile; preparados magistrales pediátricos)
Usos y propiedades
Mecanismo de acción
Profármaco que la HGPRT convierte en nucleótidos tioinosínicos y finalmente en nucleótidos de tioguanina, que se incorporan al ADN y ARN e inhiben la síntesis de novo de purinas. La TPMT la inactiva por metilación y la xantina oxidasa la oxida a ácido tiourico; la NUDT15 degrada los nucleótidos activos.
Indicaciones
- Leucemia linfoblástica aguda: fases de consolidación y mantención en esquemas combinados (con metotrexato)
- Leucemia promielocítica aguda (mantención en algunos protocolos)
- Enfermedad inflamatoria intestinal corticodependiente (uso no aprobado en la ficha FDA, habitual en gastroenterología)
Dosis terapéuticas
- Adultos
- LLA, mantención: 1,5–2,5 mg/kg/día (50–75 mg/m²/día) oral una vez al día, ajustando para mantener el recuento absoluto de neutrófilos en el rango deseado. EII (uso no aprobado): 1–1,5 mg/kg/día. Tomar siempre del mismo modo respecto de las comidas, de preferencia en la noche y sin leche ni lácteos.
- Niños y adolescentes
- LLA (protocolos PINDA/BFM): 50–75 mg/m²/día oral junto con metotrexato oral semanal, titulando según neutrófilos y transaminasas.
- Lactantes
- Mismas dosis por m² dentro de protocolos de LLA del lactante, con preparado magistral en suspensión y control hematológico estrecho.
- Adulto mayor
- Iniciar con la dosis más baja; vigilar función renal, hepática y hemograma.
- Ajustes renal/hepático
- TPMT o NUDT15 homocigoto deficiente: iniciar con ≤10 % de la dosis (5–10 % tolerado). Heterocigoto: reducir según tolerancia (50–90 % de la dosis; 30–50 % si es heterocigoto para ambos genes). Renal (ClCr <50 mL/min): dosis más baja o intervalo cada 36–48 h. Hepática: dosis inicial más baja; suspender si aparece hepatotoxicidad.
Seguridad clínica
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a la mercaptopurina
- Resistencia previa a mercaptopurina o tioguanina (resistencia cruzada completa)
- Vacuna de fiebre amarilla y otras vacunas vivas durante el tratamiento
Precauciones y monitorización
- Déficit de TPMT o NUDT15: mielosupresión grave o mortal
- Hepatotoxicidad, ictericia colestásica y necrosis hepática; mayor con dosis superiores a las recomendadas
- Infecciones oportunistas y síndrome de activación macrofágica
- Linfoma hepatoesplénico de células T (sobre todo en EII con anti-TNF en varones jóvenes) y cáncer de piel: fotoprotección
- Hipoglucemia en niños
Interacciones graves
- Alopurinol: inhibe la xantina oxidasa, que inactiva la mercaptopurina, y multiplica su exposición; reducir la mercaptopurina a 1/3–1/4 de la dosis
- Febuxostat: inhibe la xantina oxidasa con el mismo mecanismo; combinación no recomendada (mielotoxicidad grave)
- Warfarina: la mercaptopurina reduce su efecto anticoagulante; controlar INR
- Metotrexato, cotrimoxazol, aminosalicilatos (mesalazina, sulfasalazina) y otros mielosupresores: aditiva mielotoxicidad; los aminosalicilatos inhiben la TPMT
- Vacunas de virus vivos: riesgo de infección diseminada
Reacciones adversas graves
- Mielosupresión grave (déficit de TPMT/NUDT15 o interacción con alopurinol)
- Hepatotoxicidad, enfermedad venooclusiva y necrosis hepática
- Pancreatitis
- Infecciones graves
- Neoplasias secundarias (linfoma hepatoesplénico T, cáncer de piel no melanoma)
Embarazo, lactancia y toxicología
Embarazo
Contraindicada en indicación oncológica; anticoncepción hasta 6 meses (mujeres) y 3 meses (varones) tras la última dosis. En EII, las guías de gastroenterología aceptan mantener tiopurinas en dosis bajas: decisión especializada.
Lactancia
Ficha FDA: no amamantar durante el tratamiento y 1 semana después. En EII con dosis bajas puede evaluarse caso a caso por el especialista.
Sobredosis
Precoz: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea. Tardía: mielosupresión, disfunción hepática, mucositis y gastroenteritis. Suspender; hemograma y pruebas hepáticas seriadas, soporte transfusional y antibiótico. La diálisis tiene utilidad marginal. Consultar a CITUC.