Monografía farmacológica Medvox

Metadona (metadona clorhidrato)

Opioide de vida media larga (8-59 h) y muy variable entre individuos, con disociación entre la duración de la analgesia (6-8 h) y la de la eliminación, lo que explica el riesgo de acumulación diferida en los primeros días. En dolor oncológico su eficacia es equivalente a la morfina de liberación prolongada (evidencia moderada, Cochrane). En trastorno por uso de opioides reduce el consumo ilicito, la mortalidad y la transmisión de VIH/VHC (evidencia alta). No tiene metabolitos activos, es barata y útil en insuficiencia renal.

Analgésico opioide mayor / tratamiento de adiccionesN07BC02 (dependencia); N02AC52 (analgesico)Receta cheque / programa especializado

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo
6-(dimetilamino)-4,4-difenilheptan-3-ona; C21H27NO, PM 309,4 g/mol. Mezcla racémica: el enantiomero R es el agonista mu, el S aporta antagonismo NMDA y bloqueo del canal hERG.
Nombres comerciales
Metadona clorhidrato (genérico)
Presentaciones
Comprimidos 5 mg y 10 mg; Solución oral 5 mg/mL o 10 mg/mL para programas de sustitución (verificar ficha ISP); Solución inyectable 10 mg/mL ampolla 1 mL (verificar disponibilidad)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Agonista puro del receptor opioide mu con antagonismo del receptor NMDA e inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, lo que le confiere utilidad en dolor neuropático y en tolerancia opioide. Bloquea el canal de potasio hERG, base de su capacidad de prolongar el QT.

Indicaciones

  • Terapia de sustitución en trastorno por uso de opioides (programa supervisado)
  • Dolor crónico severo oncológico, especialmente con componente neuropático
  • Rotación opioide por tolerancia o hiperalgesia inducida por opioides
  • Dolor severo en insuficiencia renal avanzada

Dosis terapéuticas

Adultos
Dependencia: inducción supervisada, típicamente 10–30 mg VO; reevaluar 2–4 h y añadir 5–10 mg si persiste abstinencia sin sedación. No superar 40 mg el primer día salvo protocolo. Mantenimiento frecuente 60–120 mg/día.
Niños y adolescentes
Uso exclusivo de especialista. Analgesia: 0,1-0,2 mg/kg/dosis VO o IV cada 6-12 h (máximo 5-10 mg/dosis inicial), titulando cada 5-7 días. Deprivación neonatal o destete de opioides en UCI pediátrica según protocolo local.
Lactantes
No recomendado en menores de 2 años salvo protocolo de destete de opioides o síndrome de abstinencia neonatal en unidad especializada, con monitorización cardiorrespiratoria continua.
Adulto mayor
Iniciar con 2,5 mg cada 12 h; el aclaramiento está reducido y el riesgo de acumulación y de prolongación del QT es mayor. Criterios Beers: alto riesgo de delirium y caidas; evitar la asociación con benzodiazepinas.
Ajustes renal/hepático
Insuficiencia renal: no requiere ajuste significativo (excreción fecal predominante); en CrCl <10 mL/min reducir 50% por precaución. No dializable. Insuficiencia hepática: reducir dosis en Child-Pugh B; evitar en Child-Pugh C o en hepatopatía descompensada. Realizar ECG basal, a los 30 días y anualmente, o si se supera 100 mg/día: si QTc 450-500 ms reevaluar riesgo; si QTc >500 ms reducir dosis o suspender.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad
  • Aplicar contraindicaciones específicas de la ficha técnica vigente.

Precauciones y monitorización

  • Revisar comorbilidades, interacciones y controles antes de iniciar.

Interacciones graves

  • Fármacos que prolongan el QT (ondansetron IV, quinolonas, macrolidos, antipsicóticos, antiarrítmicos clase III) -> torsades de pointes
  • Inductores de CYP3A4/2B6 (rifampicina, carbamazepina, fenitoina, efavirenz, nevirapina) -> caida de niveles y síndrome de abstinencia
  • Inhibidores de CYP3A4/2D6 (fluconazol, ciprofloxacino, fluvoxamina, ritonavir) -> aumento de niveles, sedación y prolongación del QT
  • Benzodiazepinas / alcohol / gabapentinoides -> depresión respiratoria y muerte (causa frecuente de muerte en programas de sustitución)
  • Agonistas parciales (buprenorfina, nalbufina, pentazocina) -> abstinencia precipitada
  • IMAO y linezolid -> síndrome serotoninérgico e hipertermia

Reacciones adversas graves

  • Prolongación del QTc y torsades de pointes (dosis-dependiente, mayor sobre 100 mg/día)
  • Depresión respiratoria tardía por acumulación, típicamente entre el día 2 y 5 de tratamiento
  • Muerte subita cardíaca
  • Apnea del sueño central
  • Insuficiencia suprarrenal por uso prolongado
  • Hipoglicemia a dosis muy altas

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Es tratamiento de elección junto con la buprenorfina en gestantes con trastorno por uso de opioides: NO suspender ni desintoxicar bruscamente (riesgo de aborto, parto prematuro y muerte fetal). Parto en centro con neonatología y protocolo de abstinencia neonatal.

Lactancia

Dosis relativa del lactante 1-3%, aceptable incluso con dosis maternas altas (LactMed; Hale L3). La lactancia atenua el síndrome de abstinencia neonatal y se recomienda activamente en madres en programa estable sin consumo activo de sustancias ni VIH. Vigilar sedación excesiva y apneas.

Sobredosis

Triada opioide de instalación lenta y duración prolongada (>24-48 h): coma, miosis, bradipnea. Se anaden arritmias por QT largo (torsades de pointes, fibrilación ventricular), hipotensión, edema pulmonar no cardiogénico, rabdomiólisis e hipoglicemia. En niños puede debutar como apnea o paro cardiorrespiratorio sin prodromos. ABC con ventilación asistida precoz; monitorización cardíaca continua obligatoria con ECG seriados y medición de QTc. Corregir hipokalemia e hipomagnesemia (objetivo K >4 mEq/L, Mg >2 mg/dL); en torsades, sulfato de magnesio 2 g IV en 10 min y considerar sobreestimulación o isoproterenol. Carbón activado 1 g/kg si ingesta <2 h con vía aérea protegida. Laboratorio: gases, ELP, Mg, Ca, función renal, CK, glicemia seriada, paracetaminemia si coingesta. Observación hospitalaria mínima de 24-48 h, incluso si el paciente está asintomático tras naloxona. No es dializable.

Fuentes farmacológicas y regulatorias