Morfina (morfina sulfato, morfina clorhidrato)

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

(5alfa,6alfa)-7,8-didehidro-4,5-epoxi-17-metilmorfinan-3,6-diol; C17H19NO3, PM 285,3 g/mol (base). Sales sulfato y clorhidrato hidrosolubles.

Nombres comerciales

Morfina clorhidrato (genérico) · Morfina sulfato LP (genérico) · MST Continus

Presentaciones

Solución inyectable 10 mg/mL y 20 mg/mL ampolla 1 mL; Solución oral 2% (20 mg/mL) y 0,2% (2 mg/mL), frasco gotario; Comprimidos de liberación prolongada 10, 30, 60 y 100 mg; Comprimidos de liberación inmediata 10 mg y 30 mg (verificar ficha ISP)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Agonista puro del receptor opioide mu (y en menor medida kappa y delta) en asta posterior medular, sustancia gris periacueductal y estructuras supraespinales, inhibiendo la transmisión nociceptiva ascendente y activando vías inhibitorias descendentes. Se metaboliza por glucuronidación a morfina-6-glucurónido (activo, más potente que la morfina) y morfina-3-glucurónido (neuroexcitatorio, sin analgesia).

Indicaciones

• Dolor severo agudo (postoperatorio, traumático, infarto agudo al miocardio)
• Dolor crónico severo oncológico y no oncológico (escalón 3 de la OMS)
• Disnea refractaria en enfermedad avanzada y cuidados paliativos
• Analgesia epidural e intratecal
• Coadyuvancia en anestesia y en sedoanalgesia del paciente crítico

Dosis terapéuticas

Adultos

Dolor severo agudo: 2-5 mg IV lenta cada 5-10 min hasta control del dolor (titulación), luego 2-5 mg IV cada 3-4 h; SC/IM 5-10 mg cada 4 h. Dolor crónico, paciente naive: 5-10 mg VO de liberación inmediata cada 4 h, con rescates de 1/6 de la dosis diaria total; una vez estabilizado, convertir a liberación prolongada dividiendo la dosis diaria total en 2 tomas cada 12 h. Titulación habitual con incrementos de 25-50% cada 24-48 h. No tiene dosis techo, el limite lo determinan los efectos adversos. Disnea refractaria: 2,5-5 mg VO cada 4 h o 1-2 mg IV/SC, en paciente naive. Epidural 2-5 mg; intratecal 0,1-0,5 mg.

Niños y adolescentes

VO liberación inmediata: 0,2-0,3 mg/kg/dosis cada 4 h. IV: 0,05-0,1 mg/kg/dosis cada 2-4 h en bolo lento; infusión continua 10-40 mcg/kg/h. SC 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4 h. PCA en mayores de 6 años según protocolo.

Lactantes

Neonatos: 0,02-0,05 mg/kg/dosis IV lenta cada 4-6 h o infusión 5-10 mcg/kg/h, siempre con monitorización cardiorrespiratoria continua (aclaramiento reducido y mayor sensibilidad a la depresión respiratoria). Lactantes 1-6 meses: 0,05 mg/kg/dosis IV. Mayores de 6 meses se acerca a la dosis pediátrica.

Adulto mayor

Reducir la dosis inicial 25-50% y espaciar intervalos; el aclaramiento disminuye y la vida media del morfina-6-glucurónido se prolonga. Criterios Beers: alto riesgo de delirium, caidas y fracturas; evitar la combinación con benzodiazepinas o gabapentinoides. STOPP: no prescribir sin laxante concomitante.

Ajustes renal/hepático

Insuficiencia renal: es el punto crítico. CrCl 30-50 mL/min reducir 25-50%; CrCl 10-30 mL/min reducir 50-75% y espaciar a cada 6-8 h; CrCl <10 mL/min o diálisis: EVITAR (acumulación de morfina-6-glucurónido con depresión respiratoria prolongada y de morfina-3-glucurónido con mioclonías y delirium); preferir fentanilo, buprenorfina o metadona. Insuficiencia hepática: reducir 50% en Child-Pugh B-C y espaciar intervalos.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Benzodiazepinas / alcohol / gabapentinoides -> depresión respiratoria y muerte (advertencia de recuadro negro)
• IMAO en las últimas 2 semanas -> hipertermia, rigidez y colapso circulatorio
• Agonistas parciales o agonistas-antagonistas (buprenorfina, nalbufina, pentazocina) -> abstinencia precipitada y pérdida de analgesia
• Rifampicina -> inducción de glucuronidación con pérdida de eficacia
• Anticolinérgicos y antidiarréicos -> íleo paralítico grave
• Diuréticos -> reducción del efecto por liberación de ADH

Reacciones adversas graves

• Depresión respiratoria e hipoxemia
• Neurotoxicidad por opioides: mioclonías, alodinia, hiperalgesia, delirium y convulsiones (acumulación de metabolitos en falla renal)
• Hipotensión severa por liberación de histamina, sobre todo en hipovolemia
• Íleo paralítico y megacolon tóxico
• Broncoespasmo en asmáticos por histaminoliberación
• Insuficiencia suprarrenal e hipogonadismo por uso prolongado
• Dependencia y trastorno por uso de opioides

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

El uso puntual intraparto o postoperatorio es aceptable con neonatologo disponible. El uso crónico exige plan de manejo de la abstinencia neonatal y parto en centro con UCI neonatal.

Lactancia

Dosis relativa del lactante aproximadamente 1-10% según la dosis materna; la baja biodisponibilidad oral neonatal limita la exposición. LactMed la considera preferible a la codeina y al tramadol para analgesia postparto; Hale L3. Limitar a 2-3 días y dosis <=30 mg/día; vigilar sedación, mala succión y apneas, en especial en prematuros.

Sobredosis

Triada opioide clásica: depresión del sensorio hasta el coma, miosis puntiforme y bradipnea/apnea. Se agregan hipotensión, bradicardia, hipotermia, hipotonia, íleo, edema pulmonar no cardiogénico, rabdomiólisis con lesión renal aguda por decubito prolongado, y en falla renal, mioclonías y convulsiones por metabolitos. Con formulaciones de liberación prolongada la clínica se retrasa y persiste más de 24 h. 1) ABC: apertura de vía aérea, ventilación con bolsa-mascarilla y oxígeno; intubar si no hay respuesta a naloxona o si hay coingesta depresora. 2) Accesos venosos, monitorización continua de SpO2, capnografía, ECG y presión arterial. 3) Descontaminación: carbón activado 1 g/kg solo si ingesta <1-2 h y vía aérea protegida; irrigación intestinal total si ingesta masiva de comprimidos de liberación prolongada o body packing. 4) Laboratorio: gases arteriales, ELP, función renal, CK, glicemia capilar, screening toxicológico y paracetaminemia si coingesta; radiografía de torax si sospecha de edema pulmonar. 5) Antídoto titulado. 6) Observación mínima de 6 h (24 h si formulación prolongada o si se requirio naloxona). 7) Al alta, evaluar intencionalidad suicida y entregar naloxona domiciliaria si está disponible.