Monografía farmacológica Medvox

Nabiximols (THC + CBD, Sativex)

Absorción por la mucosa bucal y en parte gastrointestinal; THC y CBD aparecen en plasma en unos 15 minutos, con Tmax de THC alrededor de 1 hora. Los alimentos aumentan mucho la exposición (THC: Cmax 1,6 veces y AUC 2,8 veces; CBD: 3,3 y 5,1 veces), por lo que conviene tomarlo siempre en las mismas condiciones. Metabolismo hepático por CYP3A4, CYP2C9 y CYP2C19 (el THC forma 11-hidroxi-THC, activo). Semivida terminal de 2–5 horas para THC y 5–9 horas para CBD, con acumulación en tejido graso hasta 4 semanas. Gran variabilidad interindividual. En ensayos con diseño de enriquecimiento, alrededor de la mitad de los pacientes responde en las primeras 4 semanas; en los respondedores reduce la espasticidad y los espasmos y mejora el sueño.

Antiespástico / cannabinoideN02BG10Receta retenida

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo
Extractos blandos de hoja y flor de Cannabis sativa L. obtenidos con CO2 líquido. Delta-9-tetrahidrocannabinol (dronabinol; C21H30O2, 314,5 g/mol) 27 mg/mL + cannabidiol (C21H30O2, 314,5 g/mol) 25 mg/mL, más otros cannabinoides y terpenos minoritarios. Vehículo: etanol anhidro, propilenglicol y esencia de menta.
Nombres comerciales
SATIVEX solución para pulverización bucal (THC 2,7 mg + CBD 2,5 mg por pulverización de 100 µL), estuche de 3 frascos de 10 mL (hasta 90 pulverizaciones cada uno)
Presentaciones
Solución para pulverización bucal: cada pulverización de 100 µL contiene 2,7 mg de THC y 2,5 mg de CBD; hasta 0,04 g de etanol por pulverización; Frasco pulverizador de vidrio topacio de 10 mL (hasta 90 pulverizaciones tras el cebado); estuche de 3 frascos

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

El THC es agonista parcial de los receptores cannabinoides CB1 (neuronas presinápticas de médula espinal, ganglios basales, cerebelo y corteza) y CB2; al activar CB1 reduce la liberación de glutamato y otros neurotransmisores excitatorios, disminuyendo el tono muscular y la hiperexcitabilidad espinal. El CBD tiene baja afinidad por CB1/CB2, actúa como modulador alostérico negativo de CB1 y sobre TRPV1, 5-HT1A y la recaptación de anandamida; atenúa parte de los efectos psicoactivos del THC y aporta efecto analgésico y ansiolítico.

Indicaciones

  • Tratamiento complementario de la espasticidad moderada o grave por esclerosis múltiple en adultos que no han respondido adecuadamente a otros antiespásticos y que muestran mejoría clínicamente significativa durante un período inicial de prueba

Dosis terapéuticas

Adultos
Inicio y supervisión por especialista (neurología). Agitar antes de usar, aplicar en la mucosa bucal (bajo la lengua o cara interna de la mejilla), alternando el sitio, con al menos 15 minutos entre pulverizaciones. Titulación: día 1, 1 pulverización en la tarde-noche; aumentar 1 pulverización por día hasta un máximo de 12 al día hacia el día 14 (al final de la titulación, 5 en la mañana y 7 en la tarde-noche), deteniéndose en la dosis que logre alivio con buena tolerancia. Dosis máxima 12 pulverizaciones al día; media en ensayos de unas 8. Evaluar a las 4 semanas: suspender si la espasticidad no mejora al menos 20 % en la escala numérica 0–10. Si aparecen efectos adversos, reducir o pausar y retitular. Reevaluar periódicamente.
Niños y adolescentes
No se recomienda en menores de 18 años; un ensayo en niños y adolescentes con parálisis cerebral o lesión traumática del SNC no mostró eficacia.
Lactantes
No corresponde su uso; contraindicado durante la lactancia.
Adulto mayor
Sin estudios específicos, pero en ensayos se incluyeron pacientes de hasta 90 años. Mayor susceptibilidad a mareo, somnolencia, confusión, hipotensión y caídas: titular más lentamente y vigilar la marcha.
Ajustes renal/hepático
Insuficiencia hepática leve: sin ajuste; moderada o grave: no recomendado (aumenta la exposición y puede requerir menor frecuencia de dosis). Insuficiencia renal moderada o grave: la exposición aumenta, por lo que puede requerirse una dosis diaria menor y vigilancia estrecha. Con inductores potentes de CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hierba de San Juan) evitar la asociación o retitular con cuidado, especialmente en las 2 semanas posteriores a suspender el inductor.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a los cannabinoides o a los excipientes
  • Antecedente personal o familiar conocido o sospechado de esquizofrenia u otra enfermedad psicótica
  • Antecedente de trastorno grave de personalidad u otro trastorno psiquiátrico significativo, salvo depresión asociada a la esclerosis múltiple
  • Lactancia
  • Menores de 18 años (no recomendado)

Precauciones y monitorización

  • Cambios de frecuencia cardíaca y presión arterial, y síncope tras la primera dosis: precaución durante la titulación; evitar en cardiopatía grave
  • Síntomas psiquiátricos (ansiedad, cambios de ánimo, paranoia, alucinaciones, psicosis transitoria, ideación suicida rara): suspender de inmediato
  • Mayor riesgo de caídas, especialmente con otros miorrelajantes o benzodiazepinas
  • Epilepsia o crisis recurrentes
  • Antecedente de abuso de sustancias: mayor riesgo de mal uso
  • Dolor, úlceras o ardor bucal: alternar sitios y suspender si persisten las lesiones
  • No conducir ni operar maquinaria si produce mareo o somnolencia; puede dar positivo a THC en controles de drogas
  • Contiene etanol y propilenglicol
  • Llevarlo a otros países puede ser ilegal: verificar la normativa antes de viajar
  • Síndrome de Gilbert: posible aumento de bilirrubina

Interacciones graves

  • Alcohol, benzodiazepinas, opioides, baclofeno, tizanidina y otros depresores del SNC: sedación, alteración psicomotora y caídas aditivas
  • Inductores potentes de CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital): reducen marcadamente THC y CBD; evitar o retitular
  • Inhibidores de CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir) e inhibidores de CYP2C9 (fluconazol): aumentan la exposición y la toxicidad; puede requerirse reducir la dosis
  • Anticonceptivos hormonales: posible menor eficacia; agregar método de barrera
  • Sustratos de CYP1A2, CYP2B6, UGT1A9 y UGT2B7 (p. ej., propofol): posible aumento de niveles
  • Warfarina: casos de INR elevado con cannabinoides; controlar

Reacciones adversas graves

  • Psicosis, alucinaciones y paranoia
  • Ideación suicida, rara
  • Síncope, taquicardia o hipotensión
  • Caídas con fracturas
  • Convulsiones
  • Leucoplaquia o lesiones persistentes de la mucosa bucal

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Hombres y mujeres en edad fértil deben usar anticoncepción eficaz durante el tratamiento y hasta 3 meses después; puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales, por lo que se aconseja agregar un método de barrera.

Lactancia

Los cannabinoides se concentran en la leche materna y pueden afectar el desarrollo del lactante; la ficha técnica lo contraindica durante la lactancia.

Sobredosis

Mareo, somnolencia, alucinaciones, delirium, paranoia, ansiedad, alteraciones de la frecuencia cardíaca (taquicardia o bradicardia), hipotensión ortostática, ataxia; en niños, depresión de conciencia, hipotonía y apneas. Tratamiento sintomático y de soporte en ambiente tranquilo; benzodiazepinas para la agitación o la ansiedad intensa; cristaloides para la hipotensión; monitorización de signos vitales y, en niños, vigilancia de la conciencia y la respiración. Carbón activado solo si la ingesta oral es reciente y la vía aérea está protegida. CITUC: +56 2 2635 3800.

Fuentes farmacológicas y regulatorias