Monografía farmacológica Medvox

Neostigmina

Fue durante décadas la única forma de revertir el bloqueo neuromuscular, y sigue siendo la opción disponible para los bencilisoquinolínicos, que el sugammadex no encapsula. Su limitación fundamental es el efecto techo: al inhibir toda la colinesterasa disponible no puede aumentar más la acetilcolina, de modo que es incapaz de revertir un bloqueo profundo. Administrarla con menos de dos respuestas al tren de cuatro no acelera la recuperación y sí puede, paradójicamente, producir debilidad. Tiene además dos usos no anestésicos consolidados: la crisis miasténica y el síndrome de Ogilvie.

Antídoto y reversor específicoN07AA01Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Carbamato con amonio cuaternario. La carga permanente impide su paso al sistema nervioso central, lo que la distingue de la fisostigmina y explica que no revierta el delirio anticolinérgico central.
Nombres comerciales: Neostigmina metilsulfato solución inyectable 0,5 mg/1 mL (ISP F-6168/25) · Neostigmina metilsulfato solución inyectable 0,5 mg/mL (ISP F-3360/25)
Presentaciones: Solución inyectable de metilsulfato de neostigmina 0,5 mg/mL, ampolla de 1 mL, para uso IV, IM o SC; En Chile no se encontraron comprimidos de bromuro de neostigmina ni la asociación fija neostigmina + glicopirronio

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Inhibe reversiblemente la acetilcolinesterasa, aumentando la concentración de acetilcolina en la hendidura sináptica. En la placa motora eso desplaza competitivamente al bloqueador no despolarizante; en las sinapsis muscarínicas produce bradicardia, broncoespasmo, sialorrea e hiperperistaltismo, motivo por el que siempre se coadministra un antimuscarínico.

Indicaciones

Reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante con recuperación parcial
Miastenia gravis: tratamiento sintomático y prueba diagnóstica
Seudoobstrucción colónica aguda o síndrome de Ogilvie
Íleo paralítico y retención urinaria postoperatoria de origen atónico

Dosis terapéuticas

Adultos: REVERSIÓN DEL BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (ficha AEMPS): 0,5–2 mg IV lenta, en cerca de 1 minuto; repetir según respuesta hasta un máximo total de 5 mg (equivale a 40–50 µg/kg). Dar atropina 0,6–1,2 mg IV antes o a la vez, en jeringa separada (o glicopirronio 0,2 mg por cada 1 mg de neostigmina, donde exista). Usar solo con bloqueo mínimo (ver uso hospitalario). MIASTENIA GRAVIS: 0,25–0,5 mg IM o SC; las dosis siguientes según respuesta. PRUEBA DIAGNÓSTICA DE MIASTENIA: 1,5 mg IM o SC con atropina 0,6 mg en jeringa separada; una mejoría clara entre pocos minutos y 1 hora sugiere el diagnóstico. ATONÍA INTESTINAL O VESICAL POSTOPERATORIA: profilaxis 0,25 mg IM o SC al terminar la cirugía y cada 4–6 h por 2–3 días; tratamiento de la atonía intestinal 0,5 mg IM o SC según necesidad. RETENCIÓN URINARIA: 0,5 mg IM o SC; si no orina en 1 hora, sondear; tras vaciar la vejiga repetir cada 3 h hasta completar al menos 5 dosis. SEUDOOBSTRUCCIÓN COLÓNICA AGUDA (síndrome de Ogilvie, fuera de ficha): 2 mg IV en 3–5 min, con monitorización electrocardiográfica y atropina preparada.
Niños y adolescentes: Ficha AEMPS. REVERSIÓN: 0,04 mg/kg IV con atropina 0,02 mg/kg. MIASTENIA: 0,01–0,04 mg/kg IM o SC cada 2–3 h; puede añadirse atropina 0,01 mg/kg IM o SC para los efectos muscarínicos. PRUEBA DIAGNÓSTICA: 0,04 mg/kg IM en dosis única, o 0,02 mg/kg IV (o 0,5 mg/m²).
Lactantes: Reversión 0,04 mg/kg IV con atropina 0,02 mg/kg, solo con monitorización neuromuscular y cardíaca continua: el riesgo de bradicardia es mayor y el antimuscarínico no se omite. Miastenia neonatal transitoria: dosis por kilo indicadas por neonatología.
Adulto mayor: Misma dosis por kilo. Mayor sensibilidad a bradicardia, broncorrea y delirium; recuperación neuromuscular más lenta.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: cerca del 50 % se elimina por el riñón y la depuración cae de forma marcada; reducir la dosis o espaciar las administraciones. Insuficiencia hepática: sin ajuste (ficha AEMPS). Precaución en asma, bradiarritmias y trastornos de conducción.

Ficha hospitalaria, ampolla y carga/mantención

Perfil: Hospitalario · reversor neuromuscular e inhibidor reversible de acetilcolinesterasa
Forma farmacéutica: Solución inyectable 0,5 mg/mL; ampolla de 1 mL
Vía: IV lenta, IM o SC según indicación; no administrar como bolo IV rápido
Dosis de carga o inicio: Reversión del bloqueo no despolarizante: 0,5–2 mg IV lenta, repetible según respuesta hasta un total de 5 mg.
Mantención: No existe una infusión de mantención estándar para la reversión; en miastenia o atonía, individualizar 0,25–0,5 mg IM/SC según ficha y protocolo.
Administración: Administrar IV lentamente y disponer de atropina o glicopirrolato, vía aérea y ventilación antes de la dosis.
Monitorización: ECG, presión arterial, frecuencia cardíaca, ventilación, secreciones, fuerza y recuperación objetiva con TOF.
Seguridad: Solo con bloqueo mínimo medido (razón TOF 0,4 a <0,9); no en bloqueo profundo ni moderado. Máximo 5 mg. Contraindicada con succinilcolina. Descartar obstrucción mecánica intestinal o urinaria y peritonitis.

Fármacos relacionados

Atropina · antimuscarínico de protección habitual en Chile
Glicopirronio · antimuscarínico alternativo (sin presentación inyectable registrada en Chile)
Piridostigmina · misma familia para el tratamiento crónico de la miastenia
Sugammadex · reversor selectivo de rocuronio y vecuronio
Fisostigmina · anticolinesterásico que cruza al SNC; antídoto del síndrome anticolinérgico central
Edrofonio · anticolinesterásico de acción ultracorta, sin registro en Chile

Antagonistas o alternativas

Sugammadex es una alternativa para rocuronio/vecuronio y no reemplaza a la neostigmina para otros bloqueadores.
Atropina o glicopirrolato reducen los efectos muscarínicos, pero no revierten el bloqueo neuromuscular.

Trazabilidad CENABAST

Estado de trazabilidad: Identificado en la Canasta Esencial de Medicamentos 2019
Fecha de la fuente: 2019
Códigos CENABAST: 100001068
Productos listados: NEOSTIGMINA 0,5 MG/1 ML SOL. INY. AM
Alcance: La inclusión en la lista histórica acredita presencia en esa versión de la canasta; no demuestra stock, adjudicación vigente ni disponibilidad local actual.
Fuentes: Canasta Esencial de Medicamentos (CEM) 2019 · Portal actual de CENABAST

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la neostigmina o a los excipientes
Obstrucción mecánica intestinal o urinaria
Peritonitis
Uso con bloqueantes despolarizantes (suxametonio): apnea prolongada y paro respiratorio

Precauciones y monitorización

Cirugía reciente de intestino o vejiga: uso con extrema precaución
Arritmias, bradicardia, hipotensión, infarto reciente y vagotonía
Asma bronquial: broncoconstricción y aumento de secreciones
Epilepsia, enfermedad de Addison, hipertiroidismo, parkinsonismo y úlcera péptica
Disponer de intubación, ventilación, monitorización cardíaca, atropina y adrenalina
En miastenia, el uso rutinario de atropina puede ocultar los primeros signos de crisis colinérgica

Interacciones graves

Suxametonio y otros bloqueadores despolarizantes: puede prolongar el bloqueo
Aminoglucósidos, polimixinas, magnesio y otros fármacos que deprimen la transmisión neuromuscular: antagonizan o alteran la reversión
Betabloqueadores, digoxina y antiarrítmicos bradicardizantes: bradicardia y trastornos de conducción aditivos
Atropina o glicopirrolato: necesarios para atenuar efectos muscarínicos, no son sustitutos de la monitorización
Aminoglucósidos, polimixinas, lincosamidas, capreomicina, quinina, lidocaína IV, anestésicos locales a dosis altas y halogenados -> antagonizan la neostigmina
Anestésicos locales tipo éster -> la neostigmina reduce su metabolismo y aumenta su toxicidad
Procainamida y quinidina -> antagonizan el efecto antimiasténico
Otros anticolinesterásicos (piridostigmina, donepezilo, rivastigmina) -> toxicidad colinérgica aditiva

Reacciones adversas graves

Bradicardia extrema, bloqueo auriculoventricular y asistolia, sobre todo si se omite el antimuscarínico o en el uso para síndrome de Ogilvie
Broncoespasmo grave en el asmático
Crisis colinérgica con debilidad muscular indistinguible de la crisis miasténica
Debilidad paradójica al administrarla sin bloqueo residual o en bloqueo profundo

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Es amonio cuaternario y atraviesa poco la placenta, aunque se ha descrito debilidad neonatal transitoria con dosis altas mantenidas.

Lactancia

Excreción mínima en leche; usada de forma habitual en madres miasténicas.

Sobredosis

Síndrome colinérgico completo con el patrón DUMBELS: diarrea, poliuria, miosis, bradicardia, broncorrea y broncoespasmo, emesis, lagrimeo y sialorrea, además de fasciculaciones y debilidad por bloqueo despolarizante secundario. La causa de muerte es respiratoria, por broncorrea y parálisis diafragmática. Atropina 1 a 2 mg intravenosos repetidos cada 3 a 5 minutos, duplicando la dosis hasta secar las secreciones bronquiales, que es el objetivo terapéutico y no la frecuencia cardíaca. Soporte ventilatorio. Suspender el fármaco. Consultar a CITUC +56 2 2635 3800.