Monografía farmacológica Medvox

Nevirapina

Absorción oral mayor de 90 %, sin efecto de alimentos; Cmax a las 4 horas. Unión a proteínas de 60 %; cruza la placenta, pasa a la leche y alcanza en LCR cerca de 45 % de la concentración plasmática. Metabolismo hepático por CYP3A4 y CYP2B6 a metabolitos hidroxilados que se glucuronidan y eliminan por la orina. Es autoinductor: la depuración aumenta 1,5–2 veces en 2–4 semanas y la semivida baja de unas 45 horas (dosis única) a 25–30 horas, lo que justifica el período de inicio de 14 días con dosis única diaria. Inductor de CYP3A y CYP2B6. Hoy no es tratamiento preferido del adulto (las guías priorizan inhibidores de la integrasa por eficacia, tolerancia y barrera genética), pero persiste su uso en profilaxis neonatal y en pacientes estables que ya la reciben.

Antiviral sistémicoJ05AG01Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Nevirapina anhidra o hemihidrato (11-ciclopropil-5,11-dihidro-4-metil-6H-dipirido[3,2-b:2',3'-e][1,4]diazepin-6-ona; C15H14N4O, 266,3 g/mol). Dipiridodiazepinona lipofílica, poco soluble en agua; la suspensión oral es de 10 mg/mL.
Nombres comerciales: VIRAMUNE suspensión oral (nevirapina 10 mg/mL), frasco de 240 mL
Presentaciones: Suspensión oral 10 mg/mL (50 mg/5 mL), frasco de 240 mL; Internacionalmente: comprimidos de 200 mg y comprimidos de liberación prolongada de 100 y 400 mg (no vistos en el lote chileno)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Se une de forma no competitiva a un bolsillo hidrofóbico de la transcriptasa inversa del VIH-1, cercano al sitio catalítico, y bloquea la actividad ADN polimerasa dependiente de ARN y de ADN. No requiere fosforilación intracelular. No actúa sobre el VIH-2 ni sobre polimerasas humanas. Una sola mutación (K103N, Y181C, G190A) confiere resistencia de alto nivel y cruzada con efavirenz, por lo que la barrera genética es baja.

Indicaciones

Infección por VIH-1 en adultos, adolescentes y niños de cualquier edad, siempre en combinación con al menos otros dos antirretrovirales
Profilaxis del recién nacido expuesto al VIH con alto riesgo de transmisión vertical, en biterapia con zidovudina (guía MINSAL 2019; alternativa: raltegravir)
Mantención en pacientes con supresión virológica sostenida que ya la toleran (no se recomienda iniciarla como esquema preferido)

Dosis terapéuticas

Adultos: Inicio: 200 mg una vez al día por 14 días (período de inducción que reduce el exantema) y luego 200 mg cada 12 horas (o 400 mg de liberación prolongada una vez al día) si no hubo exantema ni alteración hepática. No prolongar la fase de inducción más allá de 28 días; si persiste el exantema, cambiar de fármaco. Si se interrumpe más de 7 días, reiniciar con la fase de inducción. Dosis olvidada: tomarla si han pasado menos de 8 horas.
Niños y adolescentes: Suspensión 10 mg/mL. Niños: 150 mg/m² una vez al día por 14 días y luego 150 mg/m² cada 12 horas; dosis máxima 400 mg al día. Desde los 16 años, o con más de 50 kg o superficie corporal mayor de 1,25 m², dosis de adulto con comprimidos. Recalcular la dosis con frecuencia por el crecimiento.
Lactantes: Profilaxis neonatal (recién nacido de alto riesgo, junto con zidovudina): según las guías NIH de transmisión perinatal, 8 mg por dosis si el peso al nacer es 1,5–2 kg o 12 mg por dosis si es mayor de 2 kg, tres dosis en la primera semana (al nacer, a las 48 horas y 96 horas después de la segunda); los esquemas de tratamiento empírico en recién nacidos de término usan 6 mg/kg cada 12 horas. Seguir el protocolo vigente del MINSAL y del infectólogo pediatra.
Adulto mayor: Sin estudios específicos; usar dosis de adulto. Revisar polifarmacia por inducción enzimática (anticoagulantes, estatinas, antiarrítmicos) y función hepática.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: sin ajuste con depuración ≥20 mL/min; en hemodiálisis agregar 200 mg después de cada sesión. Insuficiencia hepática: sin ajuste en Child-Pugh A; precaución en Child-Pugh B (riesgo de acumulación y ascitis); contraindicada en Child-Pugh C o con transaminasas mayores de 5 veces el límite superior hasta que se estabilicen bajo ese valor.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a nevirapina o a los excipientes
Reintroducción tras suspensión definitiva por exantema grave, exantema con síntomas sistémicos, reacción de hipersensibilidad o hepatitis clínica por nevirapina
Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C) o transaminasas mayores de 5 veces el límite superior antes de iniciar, hasta que se estabilicen
Uso concomitante de hierba de San Juan (Hypericum perforatum)
Profilaxis postexposición ocupacional o no ocupacional en adultos: no usar por casos de hepatotoxicidad grave

Precauciones y monitorización

Hepatotoxicidad, incluida hepatitis fulminante mortal, sobre todo en las primeras 18 semanas (máximo riesgo en las primeras 6): mayor en mujeres con CD4 mayores de 250/mm³ y hombres con CD4 mayores de 400/mm³ con carga viral detectable; pruebas hepáticas cada 2 semanas por 2 meses, al tercer mes y luego periódicamente
Reacciones cutáneas graves (Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, DRESS), en general en las primeras 6 semanas; no prolongar la fase de inducción si hay exantema y no usar prednisona para prevenirlo (aumenta el exantema)
Rabdomiólisis asociada a reacciones cutáneas o hepáticas
Coinfección con hepatitis B o C y transaminasas basales elevadas: mayor riesgo hepático
Síndrome de reconstitución inmune, osteonecrosis y alteraciones metabólicas descritas con la terapia antirretroviral
Anticonceptivos hormonales poco fiables por inducción enzimática (excepto acetato de medroxiprogesterona de depósito): usar método de barrera adicional
La suspensión contiene sacarosa, sorbitol y parabenos

Interacciones graves

Rifampicina: inductor que reduce los niveles de nevirapina en 20–58 %; no combinar (usar rifabutina con control o cambiar de antirretroviral)
Efavirenz, etravirina y rilpivirina: combinación de ITINN sin beneficio y con más toxicidad e interacciones; no asociar
Inhibidores de proteasa (atazanavir/ritonavir, fosamprenavir sin potenciar, lopinavir) y elvitegravir/cobicistat: nevirapina reduce sus niveles; evitar o ajustar según ficha
Ketoconazol e itraconazol: niveles del azol muy reducidos y de nevirapina aumentados; evitar. Fluconazol aumenta nevirapina (más hepatotoxicidad); vigilar
Claritromicina: menor nivel de claritromicina y más de su metabolito; preferir azitromicina en infecciones por complejo Mycobacterium avium
Metadona: descenso marcado de niveles con síndrome de abstinencia; ajustar dosis de metadona
Anticonceptivos hormonales orales e implantes: menor eficacia por inducción
Warfarina: efecto variable sobre el INR; controlar estrechamente
Fármacos hepatotóxicos (isoniazida, paracetamol en dosis altas, alcohol): suman toxicidad hepática

Reacciones adversas graves

Hepatitis grave o fulminante, insuficiencia hepática
Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Reacción de hipersensibilidad con fiebre, eosinofilia y compromiso multiorgánico (DRESS)
Rabdomiólisis
Granulocitopenia (mayor con zidovudina) y anemia
Síndrome de reconstitución inmune

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

No iniciarla en embarazadas con CD4 mayores de 250/mm³ salvo que el beneficio supere claramente el riesgo; las guías prefieren esquemas con inhibidores de la integrasa.

Lactancia

Pasa a la leche en concentraciones relevantes (el lactante alcanza niveles plasmáticos medibles). En Chile la norma de transmisión vertical indica suspender la lactancia materna en mujeres con VIH y alimentar con fórmula, por el riesgo de transmisión del virus más que por el fármaco.

Sobredosis

Edema, eritema nodoso, fiebre, fatiga, cefalea, insomnio, vértigo, náuseas, vómitos, exantema, elevación de transaminasas y baja de peso; todos los efectos se resolvieron al suspender. Medidas de soporte; carbón activado si la ingesta es reciente. Control de pruebas hepáticas, hemograma y lactato, y vigilancia cutánea. Su eliminación por diálisis es limitada. Consultar a CITUC (+56 2 2635 3800).