Monografía farmacológica Medvox

Nitroprusiato de sodio

Es el vasodilatador de titulación más fina que existe: inicio en segundos, efecto máximo en 2 minutos y desaparición en 3 a 5 minutos al suspender, lo que permite ajustar la presión con precisión latido a latido en la disección aórtica, la crisis hipertensiva y la cirugía cardíaca. Ese control tiene un precio: la liberación de cianuro, que se acumula cuando la infusión es rápida, prolongada o el paciente tiene reservas de tiosulfato agotadas. Por eso la mayoría de los protocolos han desplazado el nitroprusiato hacia el nicardipino, el clevidipino o el labetalol en la mayoría de las crisis hipertensivas, reservándolo para situaciones donde su rapidez es insustituible.

Antihipertensivo de urgenciaC02DD01Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo
Complejo de coordinación de hierro con cinco grupos cianuro y un grupo nitrosilo. Cada molécula libera cinco iones cianuro al ceder el óxido nítrico, lo que define toda su toxicidad. Es fotosensible: la solución debe protegerse de la luz con papel aluminio o cobertor opaco, y descartarse si vira a azul, verde o rojo oscuro.
Nombres comerciales
Nitroprusiato de sodio 25 mg/mL · Nipride RTU · Nitropress
Presentaciones
Polvo liofilizado 50 mg por vial, para reconstituir y diluir en glucosa al 5 %; Solución concentrada 25 mg/mL, ampolla de 2 mL

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Libera óxido nítrico de forma no enzimática, que activa la guanilato ciclasa soluble del músculo liso vascular y eleva el GMP cíclico, produciendo relajación arterial y venosa equilibrada. La reducción simultánea de precarga y poscarga explica su utilidad en la insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva.

Indicaciones

  • Emergencia hipertensiva que requiere control minuto a minuto
  • Disección aórtica aguda, asociado siempre a un betabloqueador administrado primero
  • Hipotensión controlada en cirugía
  • Insuficiencia cardíaca aguda con hipertensión y congestión pulmonar
  • Crisis hipertensiva en el feocromocitoma

Dosis terapéuticas

Adultos
Iniciar a 0,3 microgramos/kg/minuto y titular cada 3 a 5 minutos. Dosis habitual 0,5 a 3 microgramos/kg/minuto. NO superar 2 microgramos/kg/minuto de forma sostenida ni 10 microgramos/kg/minuto por más de 10 minutos, por el riesgo de intoxicación por cianuro. Requiere línea arterial y bomba de infusión dedicada, protegida de la luz.
Niños y adolescentes
0,3 a 3 microgramos/kg/minuto, con el mismo límite superior y monitorización invasiva.
Lactantes
0,3 a 2 microgramos/kg/minuto bajo intensivista pediátrico; el riesgo de acumulación de tiocianato es mayor.
Adulto mayor
Iniciar en el extremo bajo; la caída de presión puede ser abrupta.
Ajustes renal/hepático
Insuficiencia renal: acumulación de tiocianato, limitar a menos de 3 microgramos/kg/minuto y a 24 a 48 horas. Insuficiencia hepática: menor conversión de cianuro a tiocianato, mayor riesgo de intoxicación cianhídrica. Anemia y desnutrición reducen las reservas de tiosulfato. Contraindicado en la neuropatía óptica de Leber y en la ambliopía tabáquica.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

  • Sildenafilo, tadalafilo y otros inhibidores de la fosfodiesterasa 5 -> hipotensión profunda y refractaria
  • Otros antihipertensivos y anestésicos -> potenciación de la hipotensión
  • Disección aórtica -> debe administrarse SIEMPRE después de un betabloqueador, porque la taquicardia refleja aumenta el estrés de pared y puede propagar la disección
  • Soluciones distintas de la glucosa al 5 % -> incompatibilidad; no mezclar con ningún otro fármaco en la misma vía

Reacciones adversas graves

  • Intoxicación por cianuro con acidosis láctica, saturación venosa mixta elevada y coma, que puede ser mortal
  • Intoxicación por tiocianato con confusión, tinnitus, psicosis y convulsiones, propia de la insuficiencia renal y las infusiones prolongadas
  • Hipotensión grave con hipoperfusión coronaria y cerebral
  • Metahemoglobinemia
  • Robo coronario y aumento del área de isquemia en el infarto agudo
  • Hipertensión de rebote al suspender bruscamente
  • Aumento de la presión intracraneana

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

El riesgo de acumulación de cianuro fetal ha sido documentado en modelos animales; existen alternativas mejores en la crisis hipertensiva del embarazo.

Lactancia

Uso en contexto crítico y de corta duración; el tiocianato se excreta en leche, vigilar si la infusión se prolonga.

Sobredosis

Cianuro: taquifilaxia al efecto hipotensor (necesidad de subir la dosis), acidosis láctica progresiva, saturación venosa mixta paradójicamente alta por bloqueo de la citocromo oxidasa, respiración de Kussmaul, compromiso de conciencia, convulsiones y paro. Tiocianato: tinnitus, visión borrosa, confusión, psicosis, hiperreflexia y convulsiones, con niveles sobre 60 mg/L. Suspender de inmediato. Oxígeno al 100 %. Intoxicación por cianuro: HIDROXOCOBALAMINA 5 g intravenosos en 15 minutos (70 mg/kg en niños), repetible; alternativamente tiosulfato de sodio 12,5 g intravenosos (150 mg/kg en niños), que también puede usarse de forma profiláctica coinfundido con el nitroprusiato. Los nitritos deben evitarse en este contexto porque suman metahemoglobinemia a un paciente ya hipotenso. Tiocianato: hemodiálisis. Consultar a CITUC +56 2 2635 3800.