Nutrición parenteral total y periférica

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo

Mezclas ternarias en bolsas tricamerales o preparadas magistralmente: aminoácidos cristalinos al 10 a 15 %, glucosa al 20 a 70 %, y emulsión lipídica al 20 %. Las emulsiones lipídicas han evolucionado desde las de soya pura, ricas en ácidos grasos omega-6 proinflamatorios, hacia mezclas con triglicéridos de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado (SMOF), con mejor perfil hepático e inflamatorio.

Nombres comerciales

Kabiven, SmofKabiven, Smoflipid, Intralipid, Vaminolact, Dipeptiven · Clinimix, Clinomel, Olimel, Nutriflex · Cernevit, Soluvit, Vitalipid (vitaminas), Addamel, Peditrace (oligoelementos) · Preparaciones magistrales de recetario central hospitalario

Presentaciones

Bolsa tricameral de 1.000 a 2.500 mL para vía central; Bolsa de baja osmolaridad para vía periférica; Emulsión lipídica al 20 % en frascos de 100, 250 y 500 mL; Viales de vitaminas hidrosolubles y liposolubles y de oligoelementos para adicionar

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Aporta directamente al torrente sanguíneo los sustratos energéticos y plásticos que el intestino no puede absorber, evitando el catabolismo proteico y manteniendo la síntesis de proteínas viscerales y musculares.

Indicaciones

• Intestino no funcionante o inaccesible por más de 5 a 7 días
• Síndrome de intestino corto
• Íleo prolongado, obstrucción intestinal, fístula de alto débito
• Pancreatitis grave con intolerancia enteral demostrada
• Enfermedad inflamatoria intestinal grave con reposo digestivo
• Nutrición parenteral domiciliaria en falla intestinal crónica

Dosis terapéuticas

Adultos

Objetivo 25 a 30 kcal/kg/día, con 1,3 a 1,5 g/kg/día de aminoácidos, glucosa a no más de 4 a 5 mg/kg/minuto y lípidos de 0,7 a 1,5 g/kg/día. Iniciar con el 50 % del objetivo y progresar en 2 a 3 días. Vía central para osmolaridad sobre 900 mOsm/L; las fórmulas periféricas se limitan a unos 800 a 900 mOsm/L y a pocos días. Requiere adición diaria de vitaminas y oligoelementos.

Niños y adolescentes

Cálculo por kilo y por edad, con aminoácidos de 1,5 a 3 g/kg/día y lípidos de 1 a 3 g/kg/día, bajo equipo de nutrición o intensivista pediátrico.

Lactantes

Requiere soluciones de aminoácidos pediátricas específicas (con taurina y cisteína), aportes de glucosa de 4 a 12 mg/kg/minuto según edad y lípidos de 1 a 3 g/kg/día, siempre bajo neonatólogo.

Adulto mayor

Reducir el aporte calórico total y vigilar la sobrecarga de volumen y la hiperglicemia.

Ajustes renal/hepático

Insuficiencia renal: ajustar volumen, potasio, fósforo, magnesio y aporte proteico según terapia de reemplazo. Insuficiencia hepática: reducir lípidos de soya y considerar mezclas con aceite de pescado. Hipertrigliceridemia sobre 400 mg/dL: reducir o suspender los lípidos. Diabetes: control glicémico con insulina, idealmente en infusión.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Sin información específica publicada.

Precauciones y monitorización

Sin información específica publicada.

Interacciones graves

• Ceftriaxona con soluciones que contienen calcio -> precipitación fatal descrita en neonatos; no administrar por la misma vía
• Cualquier fármaco no validado en la misma vía -> la bolsa de nutrición parenteral exige lumen exclusivo, porque las incompatibilidades físicas son numerosas y muchas no son visibles
• Warfarina -> la vitamina K de la mezcla antagoniza su efecto
• Insulina -> se adiciona a la mezcla o se administra en infusión separada; la adsorción al plástico de la bolsa modifica la dosis efectiva
• Propofol -> aporta 1,1 kcal/mL como lípido, que debe descontarse del aporte lipídico total en el paciente crítico sedado

Reacciones adversas graves

• Infección del catéter venoso central con bacteriemia y sepsis, la complicación más frecuente y grave
• Síndrome de realimentación con hipofosfemia grave, arritmias y muerte
• Enfermedad hepática asociada a nutrición parenteral, con colestasis, esteatosis y, en el uso prolongado, cirrosis
• Trombosis venosa central
• Síndrome de sobrecarga grasa con fiebre, hepatoesplenomegalia, coagulopatía y falla multiorgánica
• Déficits de micronutrientes: tiamina, selenio, zinc, cobre, con manifestaciones neurológicas y hematológicas
• Hiperglicemia grave y estado hiperosmolar
• Enfermedad metabólica ósea con el uso prolongado

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Indicada cuando la vía enteral no es viable; en la hiperémesis, la tiamina precede siempre al aporte de glucosa.

Lactancia

Sin riesgo para el lactante.

Sobredosis

Sobrealimentación: hiperglicemia, esteatosis, hipercapnia por exceso de producción de dióxido de carbono con dificultad para el destete ventilatorio, colestasis. Síndrome de realimentación: hipofosfemia, hipokalemia, hipomagnesemia, arritmias, insuficiencia cardíaca, muerte súbita. Sobrecarga grasa: fiebre, ictericia, coagulopatía, falla multiorgánica. Reducir o suspender el aporte. Reponer fósforo, potasio y magnesio de forma agresiva. Tiamina 200 a 300 mg al día antes y durante el inicio del aporte en todo paciente de riesgo. Suspender los lípidos si los triglicéridos superan 400 mg/dL. Ante sospecha de infección del catéter, hemocultivos por catéter y periféricos, y retiro del dispositivo si hay inestabilidad o el germen lo exige. Consultar al equipo de nutrición clínica y a CITUC 800 411 111 en caso de error de preparación.