Monografía farmacológica Medvox

Pomalidomida

Absorción oral de al menos 73 %, Tmáx 2–3 h; los alimentos retrasan levemente la absorción sin efecto clínico. Unión a proteínas 12–44 %. Metabolismo hepático por CYP1A2 y CYP3A4 (hidroxilación) e hidrólisis; menos de 2 % se excreta sin cambios en orina. Semivida de 9,5 h en voluntarios y aprox. 7,5 h en pacientes con mieloma. Se elimina por hemodiálisis. Se usa en mieloma en recaída, sobre todo refractario a lenalidomida, en dobletes con dexametasona o tripletes (bortezomib, daratumumab, carfilzomib, elotuzumab, isatuximab) según guía EHA-ESMO.

Antineoplásico e inmunomoduladorL04AX06Receta retenida

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: 4-amino-2-(2,6-dioxopiperidin-3-il)isoindolina-1,3-diona; C13H11N3O4, 273,2 g/mol. Mezcla racémica; análogo 4-amino de talidomida.
Nombres comerciales: POMALYST cápsulas (pomalidomida 4 mg), envase de 21 cápsulas · RIMENAD cápsulas (pomalidomida 4 mg)
Presentaciones: Cápsulas duras de 4 mg (en Chile); internacionalmente existen también 1, 2 y 3 mg para reducciones de dosis; Envase de 21 cápsulas (un ciclo)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Se une al cereblón del complejo CRL4-CRBN y provoca la ubiquitinación y degradación de Ikaros (IKZF1) y Aiolos (IKZF3), con efecto antiproliferativo y proapoptótico directo sobre la célula de mieloma, incluida la resistente a lenalidomida. Potencia la inmunidad mediada por linfocitos T y células NK, inhibe TNF-α e IL-6 y tiene actividad antiangiogénica. Es más potente que lenalidomida in vitro.

Indicaciones

Mieloma múltiple en adultos que han recibido al menos un tratamiento previo con lenalidomida, en combinación con bortezomib y dexametasona (PVd)
Mieloma múltiple en recaída y refractario tras al menos dos líneas que incluyan lenalidomida y bortezomib, con progresión en la última, en combinación con dexametasona (Pd)
Componente de tripletes con anticuerpos anti-CD38 (daratumumab, isatuximab) o elotuzumab en mieloma en recaída (según guía y registro de cada combinación)
Sarcoma de Kaposi asociado o no a VIH tras fracaso de antirretrovirales eficaces (aprobación acelerada FDA; uso fuera de ficha en Chile)

Dosis terapéuticas

Adultos: Pd: 4 mg una vez al día por vía oral, días 1–21 de ciclos de 28 días, + dexametasona 40 mg días 1, 8, 15 y 22 (20 mg si mayor de 75 años), hasta progresión. PVd: 4 mg/día días 1–14 de ciclos de 21 días + bortezomib 1,3 mg/m² días 1, 4, 8 y 11 (ciclos 1–8) y días 1 y 8 (ciclo 9 en adelante) + dexametasona 20 mg (10 mg si mayor de 75 años) el día de bortezomib y el siguiente. Tomar a la misma hora cada día, entera, con agua. Si se olvida una dosis no recuperarla al día siguiente. Niveles de reducción: 4 → 3 → 2 → 1 mg; suspender si no tolera 1 mg.
Niños y adolescentes: No indicada en menores de 18 años.
Lactantes: No corresponde su uso.
Adulto mayor: Sin ajuste de pomalidomida por edad; en mayores de 75 años reducir la dexametasona a 20 mg/semana (Pd) o 10 mg (PVd). Mayor frecuencia de neumonía, neutropenia y trombosis.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: no requiere ajuste; en hemodiálisis administrar después de la sesión los días de diálisis. Insuficiencia hepática: la ficha europea no exige ajuste pero indica vigilancia (bilirrubina mayor de 2 mg/dL o transaminasas mayores de 3 veces el límite superior fueron criterios de exclusión); la ficha FDA recomienda 3 mg en Child-Pugh A o B y 2 mg en Child-Pugh C. Inhibidores potentes de CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino, enoxacino): evitar; si son imprescindibles reducir la dosis a 2 mg (FDA). Toxicidad hematológica: neutrófilos menores de 500/µL o neutropenia febril, interrumpir, controlar hemograma semanal y reanudar con 3 mg al llegar a 1000/µL o más; cada recaída posterior, interrumpir y reanudar 1 mg menos. Plaquetas menores de 25 000/µL, interrumpir y reanudar con 3 mg al llegar a 50 000/µL o más. Exantema grado 2–3, interrumpir; grado 4, ampollas, SJS, NET o DRESS, suspender. Otras toxicidades grado 3–4, interrumpir hasta grado 2 o menos y reanudar 1 mg menos.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Embarazo
Mujer con capacidad de gestar que no cumple todas las condiciones del Programa de Prevención de Embarazo
Varón que no puede seguir las medidas anticonceptivas requeridas
Hipersensibilidad a pomalidomida o a los excipientes

Precauciones y monitorización

Tromboembolismo venoso y arterial
Neutropenia, trombocitopenia y anemia
Infecciones graves, incluida neumonía y reactivación de hepatitis B
Insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e infarto, sobre todo con cardiopatía previa
Enfermedad pulmonar intersticial
Segundas neoplasias primarias (cáncer de piel no melanoma, leucemia mieloide aguda)
Hepatotoxicidad: pruebas hepáticas mensuales los primeros 6 meses
Reacciones cutáneas graves (SJS, NET, DRESS) y angioedema
Síndrome de lisis tumoral en pacientes con alta carga tumoral
Neuropatía periférica: sin datos en neuropatía grado 2 o mayor
Mareo y confusión: precaución al conducir

Interacciones graves

Fluvoxamina y otros inhibidores potentes de CYP1A2 (ciprofloxacino, enoxacino) junto a ketoconazol: la exposición a pomalidomida aumenta aprox. 107 %; evitar o reducir la dosis
Eritropoyetina, terapia hormonal y anticonceptivos combinados: aumentan el riesgo trombótico
Dexametasona: potencia la trombosis; es inductor débil de CYP3A4 sin efecto clínico relevante sobre pomalidomida
Tabaquismo: induce CYP1A2 y puede reducir la exposición; informar al médico
Vacunas de microorganismos vivos: evitar
Otros mielosupresores: toxicidad hematológica aditiva

Reacciones adversas graves

Neutropenia febril y sepsis
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular
Enfermedad pulmonar intersticial
Hepatitis y reactivación de VHB
SJS, necrólisis epidérmica tóxica, DRESS y angioedema
Segundas neoplasias primarias
Hemorragia por trombocitopenia
Síndrome de lisis tumoral

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Programa de Prevención de Embarazo idéntico al de lenalidomida: anticoncepción eficaz desde 4 semanas antes, durante (incluidas interrupciones) y 4 semanas después; pruebas de embarazo supervisadas antes de iniciar, cada 4 semanas y 4 semanas después; prescripción máxima de 4 semanas en mujeres con capacidad de gestar. Pomalidomida está presente en el semen: los varones deben usar preservativo durante el tratamiento y 7 días después, incluso con vasectomía, y no donar semen ni sangre.

Lactancia

Se excreta en la leche de ratas; sin datos en humanos. Suspender la lactancia durante el tratamiento.

Sobredosis

Esperable: mielosupresión (neutropenia, trombocitopenia), fatiga, mareo, confusión. Soporte: hemograma seriado, G-CSF y transfusiones según necesidad. La hemodiálisis elimina pomalidomida. Consultar a CITUC (+56 2 2635 3800).