Monografía farmacológica Medvox
Sulfato de protamina
Es el antídoto de la heparina no fraccionada y el fármaco que hace posible la cirugía con circulación extracorpórea, donde revierte la anticoagulación al salir de bomba. Su rasgo más singular y peligroso es la paradoja de la sobredosis: administrada en exceso, sin heparina que neutralizar, la protamina libre tiene ella misma un efecto anticoagulante, porque interfiere con la polimerización de la fibrina y con la función plaquetaria. Eso significa que el error de dar más protamina ante un sangrado persistente puede agravar exactamente lo que se pretende corregir, y obliga a calcular la dosis y no a repetirla empíricamente.
Principio activo, marcas y presentaciones
- Principio activo
- Proteína fuertemente básica y rica en arginina, obtenida originalmente del esperma de salmón y otros peces. Su carga positiva neutraliza estequiométricamente la carga negativa de la heparina, formando un complejo estable e inactivo. Ese origen piscícola explica el mayor riesgo de reacción anafiláctica en alérgicos al pescado y en pacientes vasectomizados, que pueden tener anticuerpos antiprotamina.
- Nombres comerciales
- Sulfato de protamina 10 mg/mL · Prosulf
- Presentaciones
- Solución inyectable 10 mg/mL, ampolla de 5 mL (50 mg)
Usos y propiedades
Mecanismo de acción
Se une electrostáticamente a la heparina formando un complejo inactivo que se elimina por el sistema retículoendotelial. La neutralización es prácticamente inmediata, en menos de 5 minutos. Frente a las heparinas de bajo peso molecular la neutralización es solo parcial, del 60 a 75 % de la actividad anti-IIa y de apenas un 20 a 40 % de la actividad anti-Xa, porque las cadenas cortas no forman complejos estables con la protamina.
Indicaciones
- Reversión de la anticoagulación por heparina no fraccionada
- Hemorragia grave o cirugía de urgencia en el paciente heparinizado
- Salida de circulación extracorpórea en cirugía cardíaca
- Reversión parcial de heparinas de bajo peso molecular en hemorragia grave
Dosis terapéuticas
- Adultos
- Heparina no fraccionada: 1 mg de protamina neutraliza aproximadamente 100 unidades de heparina. Como la heparina tiene una vida media de 60 a 90 minutos, se ajusta según el tiempo transcurrido: dosis completa si la heparina se administró hace menos de 30 minutos, la mitad si hace 30 a 60 minutos, y un cuarto si hace más de 2 horas. En infusión continua, calcular sobre la heparina administrada en las últimas 2 a 3 horas. DOSIS MÁXIMA 50 mg por dosis. Administrar LENTAMENTE, en no menos de 10 minutos, porque la inyección rápida produce hipotensión grave. Enoxaparina: 1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina administrada en las últimas 8 horas (máximo 50 mg), con una segunda dosis de 0,5 mg/mg si el sangrado persiste.
- Niños y adolescentes
- Misma relación de 1 mg por cada 100 unidades de heparina, ajustada por el tiempo transcurrido, en infusión lenta.
- Lactantes
- Misma relación, con administración muy lenta y monitorización hemodinámica continua.
- Adulto mayor
- Misma dosis; mayor riesgo de hipotensión, extremar la lentitud de la infusión.
- Ajustes renal/hepático
- NO administrar más de 50 mg por dosis ni repetir empíricamente: el exceso es anticoagulante. Guiar la reversión por el tiempo de tromboplastina parcial activada o el tiempo de coagulación activado. Riesgo aumentado de anafilaxia en alérgicos al pescado, vasectomizados, diabéticos tratados con insulina NPH (que contiene protamina) y en quienes ya recibieron protamina antes.
Seguridad clínica
Contraindicaciones
Sin información específica publicada.
Precauciones y monitorización
Sin información específica publicada.
Interacciones graves
- Insulina NPH (insulina isófana protamina) -> los pacientes que la usan pueden tener anticuerpos antiprotamina y mayor riesgo de anafilaxia; preguntarlo activamente antes de administrar
- Heparinas de bajo peso molecular -> neutralización solo parcial, sobre todo de la actividad anti-Xa
- Fondaparinux -> la protamina NO lo neutraliza; no tiene ningún papel
- Antihipertensivos y anestésicos -> suman hipotensión
Reacciones adversas graves
- Reacción anafiláctica con colapso cardiovascular, más frecuente en alérgicos al pescado, vasectomizados y usuarios de insulina NPH
- Hipertensión pulmonar aguda con falla ventricular derecha, reacción catastrófica descrita sobre todo en cirugía cardíaca
- Efecto ANTICOAGULANTE PARADÓJICO por sobredosis, con sangrado que empeora al insistir con más protamina
- Edema pulmonar no cardiogénico
- Paro cardíaco
Embarazo, lactancia y toxicología
Embarazo
La indicación es de urgencia hemorrágica y prevalece sobre la escasez de datos en el embarazo.
Lactancia
Uso agudo puntual; sin riesgo relevante para el lactante.
Sobredosis
Hipotensión grave, bradicardia, hipertensión pulmonar aguda con falla derecha, broncoespasmo y colapso. Con exceso de dosis, prolongación de los tiempos de coagulación y sangrado que paradójicamente empeora. Suspender la infusión de inmediato. Volumen y vasopresores. Anafilaxia: adrenalina 0,5 mg intramuscular o titulada por vía intravenosa, corticoide y antihistamínico. Hipertensión pulmonar: óxido nítrico inhalado, milrinona, soporte del ventrículo derecho. Sangrado por exceso de protamina: NO administrar más protamina; el manejo es con hemoderivados, plaquetas y crioprecipitado según el estudio de coagulación. Consultar a CITUC 800 411 111.