Monografía farmacológica Medvox

Ribavirina

Biodisponibilidad oral de alrededor de 50 % (aumenta con comidas grasas, por eso se toma con alimentos). No se une a proteínas plasmáticas. Volumen de distribución muy grande (alrededor de 2.000 L) y acumulación en eritrocitos, donde no puede desfosforilarse; la semivida terminal en dosis múltiples es de unas 300 horas y el estado estacionario se alcanza en 4 semanas. Eliminación renal de la droga y sus metabolitos; no se metaboliza por CYP450. La acumulación eritrocitaria explica la anemia hemolítica dependiente de dosis, que aparece en las primeras 1–4 semanas. En la era de los antivirales de acción directa su uso se limita a casos seleccionados de hepatitis C (cirrosis descompensada, retratamiento); también se emplea en algunas fiebres hemorrágicas virales.

Antiviral sistémicoJ05AP01Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: Ribavirina (1-β-D-ribofuranosil-1H-1,2,4-triazol-3-carboxamida; C8H12N4O5, 244,2 g/mol). Análogo sintético de guanosina, polvo blanco cristalino, soluble en agua.
Nombres comerciales: COPEGUS comprimidos recubiertos (ribavirina 200 mg), envases de 42 o 168
Presentaciones: Comprimidos recubiertos de 200 mg, envases de 42 o 168 comprimidos; Internacionalmente: cápsulas de 200 mg, solución oral 40 mg/mL y polvo para inhalación de 6 g (no vistos en el lote chileno)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Profármaco que se fosforila en la célula a monofosfato, difosfato y trifosfato de ribavirina. Actúa por varios mecanismos: el monofosfato inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa y depleta el GTP intracelular; el trifosfato se incorpora a la ARN polimerasa viral y causa mutagénesis letal (catástrofe de error); interfiere con el capping del ARNm viral y potencia la respuesta inmune Th1. Sola tiene escasa actividad sobre el virus de la hepatitis C; su valor está en reducir las recaídas cuando se combina con antivirales de acción directa o interferón.

Indicaciones

Hepatitis C crónica en adultos, siempre en combinación con antivirales de acción directa (o, en esquemas antiguos, con peginterferón alfa); la guía GES 2019 sugiere agregarla solo en cirrosis descompensada o en retratamiento, no en cirrosis compensada
Hepatitis C crónica en niños desde 3 años en combinación (esquemas con interferón o antivirales de acción directa según guía)
Fiebre de Lassa y fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (uso según guía OMS/CDC, preferentemente intravenosa)
Infección grave por virus respiratorio sincicial en inmunocomprometidos (trasplante de progenitores hematopoyéticos, oral o inhalada; uso según guía)
Hepatitis E crónica en trasplantados (uso según guía EASL)

Dosis terapéuticas

Adultos: Hepatitis C, en combinación: 1.000 mg al día si pesa menos de 75 kg y 1.200 mg al día si pesa 75 kg o más, divididos en dos tomas con alimentos; la duración la define el antiviral asociado (habitualmente 12 semanas con antivirales de acción directa). En cirrosis descompensada se suele iniciar con 600 mg al día y aumentar según tolerancia. Hepatitis E crónica en trasplantados: 600–800 mg al día por 3 meses (uso según guía).
Niños y adolescentes: Desde 3 años, en combinación: 15 mg/kg/día divididos en dos tomas; con esquemas basados en peso de la ficha europea, 47–49 kg: 600 mg al día; 50–65 kg: 800 mg al día; más de 65 kg: dosis de adulto. Los comprimidos de 200 mg no permiten dosificar a niños pequeños (requieren solución oral). Virus respiratorio sincicial en inmunocomprometidos: dosis según protocolo institucional.
Lactantes: No hay datos de eficacia y seguridad en menores de 3 años para hepatitis C. La forma inhalada (no disponible en el lote chileno) se reservó históricamente para bronquiolitis grave por virus respiratorio sincicial en lactantes de alto riesgo; hoy prácticamente no se usa.
Adulto mayor: Sin ajuste por edad, pero mayor riesgo de anemia, descompensación cardíaca e insuficiencia renal: calcular depuración de creatinina antes de iniciar y controlar hemoglobina en las semanas 2 y 4.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: depuración 30–50 mL/min: alternar 200 y 400 mg en días sucesivos; menor de 30 mL/min o hemodiálisis: 200 mg al día (no se elimina por diálisis). Anemia en pacientes sin cardiopatía: reducir la dosis (a 600 mg al día) si la hemoglobina baja de 10 g/dL y suspender si baja de 8,5 g/dL. Con cardiopatía estable: reducir si la hemoglobina cae ≥2 g/dL en cualquier período de 4 semanas y suspender si sigue bajo 12 g/dL tras 4 semanas con dosis reducida. Insuficiencia hepática: sin ajuste farmacocinético.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Embarazo, mujeres que pueden embarazarse sin anticoncepción eficaz y hombres cuya pareja está embarazada
Lactancia
Hipersensibilidad a ribavirina o a los excipientes
Cardiopatía grave en los 6 meses previos, incluida la inestable o no controlada
Hemoglobinopatías (talasemia, anemia de células falciformes)
Insuficiencia hepática grave o cirrosis descompensada cuando se combina con interferón
Hepatitis autoinmune y otras contraindicaciones del interferón cuando se usa con este

Precauciones y monitorización

Anemia hemolítica dependiente de dosis (descenso de hemoglobina de 2–3 g/dL en promedio), máxima en las primeras 4 semanas; puede descompensar cardiopatía isquémica
Insuficiencia renal: acumulación con más anemia; ajustar dosis
Pacientes con VIH: evitar con didanosina y zidovudina
Hiperuricemia y crisis de gota por hemólisis
Alteraciones dentales y periodontales y trastornos psiquiátricos descritos con la combinación con interferón
Retraso del crecimiento en niños tratados con interferón y ribavirina
Sus interacciones pueden persistir hasta 2 meses tras suspender por la semivida prolongada

Interacciones graves

Didanosina: la ribavirina aumenta el trifosfato de didanosina con acidosis láctica, pancreatitis e insuficiencia hepática mortales; contraindicada la asociación
Zidovudina y estavudina: anemia aditiva y antagonismo de la fosforilación; evitar y sustituir
Azatioprina: inhibición de la inosina monofosfato deshidrogenasa con acumulación de 6-MTIMP y mielotoxicidad grave (pancitopenia); evitar o vigilar hemograma estrecho
Abacavir: posible menor respuesta virológica por competencia en la fosforilación; precaución
Sofosbuvir con amiodarona (en esquemas que incluyen ribavirina): bradicardia grave; la interacción es del antiviral directo, no de la ribavirina
Fármacos mielosupresores o hemolíticos (dapsona, primaquina, quimioterapia): suman anemia

Reacciones adversas graves

Anemia grave con descompensación cardíaca, angina o infarto
Pancreatitis y acidosis láctica (sobre todo con didanosina)
Depresión grave e ideación suicida (con interferón)
Reacciones de hipersensibilidad, Stevens-Johnson
Neumonitis y sarcoidosis (con interferón)
Pancitopenia con azatioprina

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Prueba de embarazo negativa antes de iniciar y pruebas mensuales. La ficha europea actual exige anticoncepción eficaz durante el tratamiento y 9 meses después en mujeres, y 6 meses después en hombres con pareja fértil (preservativo si la pareja está embarazada); la ficha FDA indica 6 meses para ambos. Contraindicada también en la pareja embarazada del hombre tratado.

Lactancia

Se desconoce si pasa a la leche humana; por su potencial toxicidad (anemia hemolítica, teratogenicidad) la ficha técnica contraindica la lactancia, que debe interrumpirse antes de iniciar el tratamiento.

Sobredosis

Anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia indirecta, hiperuricemia, náuseas, fatiga; riesgo de isquemia miocárdica en cardiópatas. Medidas de soporte, hemograma seriado y transfusión si hay anemia sintomática. Por su enorme volumen de distribución no se elimina en forma significativa por hemodiálisis. Consultar a CITUC (+56 2 2635 3800).