Monografía farmacológica Medvox

Teriflunomida

Biodisponibilidad oral cercana a 100 %; pico a las 1–4 h; los alimentos no influyen. Unión a proteínas >99 %. Semivida de 18–19 días por recirculación enterohepática; estado estacionario en unos 3 meses. Sin el procedimiento de eliminación acelerada, los niveles tardan en promedio 8 meses (hasta 2 años) en bajar de 0,02 mg/L. Metabolismo por hidrólisis y oxidación; eliminación biliar y fecal (más que renal). En los estudios TEMSO y TOWER redujo la tasa anual de recaídas en alrededor de 31–36 % frente a placebo y, con 14 mg, la progresión de discapacidad. Es un tratamiento de eficacia moderada.

InmunomoduladorL04AK02Receta simple

Principio activo, marcas y presentaciones

Principio activo: (2Z)-2-ciano-3-hidroxi-N-[4-(trifluorometil)fenil]but-2-enamida; C12H9F3N2O2, 270,2 g/mol. Es el metabolito activo de la leflunomida (antes ATC L04AA31).
Nombres comerciales: Aubagio 14 mg comprimidos recubiertos (ISP F-20176/23) · Funomid 14 mg comprimidos recubiertos (ISP F-25753/25) · Teritener 14 mg comprimidos recubiertos (ISP F-26911/22) · Teriflunomida 14 mg comprimidos recubiertos (ISP F-27445/23)
Presentaciones: Comprimidos recubiertos de 14 mg; No se encontró en Chile la presentación de 7 mg (dosis pediátrica para ≤40 kg en la ficha europea)

Usos y propiedades

Mecanismo de acción

Inhibe de forma selectiva y reversible la dihidroorotato deshidrogenasa mitocondrial, enzima de la síntesis de novo de pirimidinas. Reduce la proliferación de linfocitos T y B activados, que dependen de esta vía, sin afectar de forma relevante a las células en reposo o de proliferación lenta, que usan la vía de recuperación. Así disminuye el número de linfocitos activados que llegan al sistema nervioso central.

Indicaciones

Esclerosis múltiple remitente recurrente en adultos
Esclerosis múltiple remitente recurrente en niños y adolescentes de 10 a 17 años (ficha europea y fichas chilenas consultadas)

Dosis terapéuticas

Adultos: ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE RECURRENTE: 14 mg una vez al día, con o sin alimentos. ANTES DE INICIAR: hemograma, transaminasas y bilirrubina, presión arterial, descarte de tuberculosis latente, test de embarazo y anticoncepción eficaz. CONTROLES (ficha EMA): ALT cada 2 semanas los primeros 6 meses y luego cada 8 semanas; hemograma según clínica; presión arterial periódica. Suspender si ALT >3 veces el límite superior confirmada, e iniciar eliminación acelerada.
Niños y adolescentes: 10 A 17 AÑOS (ficha EMA): peso >40 kg, 14 mg una vez al día; peso ≤40 kg, 7 mg una vez al día (presentación no encontrada en Chile). Mismos controles que en adultos; vigilar pancreatitis, descrita en estudios pediátricos. Indicación por neurología infantil.
Lactantes: No corresponde (sin datos en menores de 10 años).
Adulto mayor: Experiencia limitada en mayores de 65 años; vigilar función hepática, infecciones y neuropatía periférica.
Ajustes renal/hepático: Insuficiencia renal: leve a grave no dializada, sin ajuste; en diálisis, contraindicada en la ficha europea por falta de datos. Insuficiencia hepática leve a moderada: sin ajuste con controles estrictos; grave (Child-Pugh C): contraindicada. ELIMINACIÓN ACELERADA (ante hepatotoxicidad, embarazo, deseo de embarazo o reacción grave): colestiramina 8 g cada 8 h por 11 días (4 g cada 8 h si no se tolera) o carbón activado en polvo 50 g cada 12 h por 11 días; los días no necesitan ser consecutivos salvo urgencia. Verificar niveles <0,02 mg/L en dos determinaciones separadas por al menos 14 días.

Seguridad clínica

Contraindicaciones

Embarazo y mujeres en edad fértil sin anticoncepción eficaz
Lactancia
Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C)
Inmunodeficiencia grave (p. ej., sida), disfunción medular significativa o anemia, leucopenia, neutropenia o trombocitopenia importantes
Infección activa grave hasta su resolución
Insuficiencia renal grave en diálisis (ficha europea) e hipoproteinemia grave (síndrome nefrótico)
Uso concomitante de leflunomida
Hipersensibilidad a la teriflunomida o a la leflunomida

Precauciones y monitorización

Hepatotoxicidad, incluida falla hepática grave (más con leflunomida): ALT frecuente al inicio
Supresión medular leve (neutropenia, linfopenia); infecciones, incluida tuberculosis: descartar antes
Reacciones cutáneas graves (Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, DRESS)
Neuropatía periférica
Enfermedad pulmonar intersticial
Hipertensión arterial: controlar presión
Pancreatitis en niños
Persistencia prolongada en el organismo: usar eliminación acelerada cuando se requiera retirarla rápido

Interacciones graves

Leflunomida: no asociar (la teriflunomida es su metabolito activo)
Sustratos de BCRP y OATP1B1/1B3 (rosuvastatina, metotrexato, topotecán): aumenta su exposición; rosuvastatina máximo 10 mg/día
Sustratos de CYP2C8 (repaglinida, pioglitazona, paclitaxel): aumenta su exposición
Anticonceptivos orales: aumenta la exposición a etinilestradiol y levonorgestrel; considerar el tipo y dosis de anticonceptivo
Warfarina: reduce el INR alrededor de 25 %; controlar INR
Sustratos de CYP1A2 (duloxetina, teofilina, tizanidina, alosetrón): puede reducir su efecto
Rifampicina y otros inductores potentes: reducen la exposición a teriflunomida
Colestiramina y carbón activado: reducen rápidamente sus niveles (se usan para eliminación acelerada)
Vacunas vivas atenuadas: evitar durante el tratamiento y hasta la eliminación
Otros inmunosupresores o antineoplásicos: inmunosupresión aditiva

Reacciones adversas graves

Hepatitis y falla hepática
Infecciones graves, reactivación de tuberculosis
Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y DRESS
Enfermedad pulmonar intersticial
Neuropatía periférica
Pancreatitis (pediatría)
Anafilaxia, angioedema

Embarazo, lactancia y toxicología

Embarazo

Test de embarazo antes de iniciar y anticoncepción eficaz durante el tratamiento y hasta que los niveles sean <0,02 mg/L. Ante embarazo, suspender y hacer eliminación acelerada de inmediato. Para planificar un embarazo: eliminación acelerada, dos niveles <0,02 mg/L y luego esperar 1,5 meses (ficha EMA).

Lactancia

Pasa a la leche en animales; la ficha técnica la contraindica durante la lactancia.

Sobredosis

Esperable: diarrea, dolor abdominal, elevación de transaminasas, citopenias. Eliminación acelerada con colestiramina 8 g cada 8 h o carbón activado 50 g cada 12 h por 11 días; hemograma y pruebas hepáticas seriados. No es dializable (alta unión a proteínas). Consultar a CITUC.