Monografía farmacológica Medvox
Tretinoína oral (ácido retinoico todo trans, ATRA)
Transformó la leucemia promielocítica aguda de la leucemia aguda más letal —por coagulopatía y hemorragia cerebral— a la de mejor pronóstico, con curación superior al 90 % en combinación con trióxido de arsénico. Dos conceptos gobiernan su uso. Primero: ante la SOSPECHA clínica y morfológica de leucemia promielocítica aguda se inicia INMEDIATAMENTE, sin esperar la confirmación molecular, porque la mortalidad precoz por hemorragia ocurre en los primeros días. Segundo: el SÍNDROME DE DIFERENCIACIÓN es su complicación específica y potencialmente fatal, y se trata con dexametasona precoz sin suspender necesariamente el tratamiento. Es además uno de los teratógenos más potentes del formulario.
Principio activo, marcas y presentaciones
- Principio activo
- Ácido todo-trans retinoico; C20H28O2. Metabolito ácido de la vitamina A, en cápsulas blandas de 10 mg.
- Nombres comerciales
- Vesanoid 10 mg x 100 cápsulas blandas · Vesanoid cápsulas (monografía nacional)
- Presentaciones
- Cápsulas blandas 10 mg, envase de 100
Usos y propiedades
Mecanismo de acción
En la leucemia promielocítica aguda, la translocación t(15;17) genera la proteína de fusión PML-RARα, que bloquea la diferenciación mieloide en el estadio de promielocito. La tretinoína en dosis farmacológicas se une al receptor alterado, levanta ese bloqueo y hace que los promielocitos leucémicos MADUREN a neutrófilos en lugar de morir por citotoxicidad. No es un quimioterápico: es un inductor de diferenciación, y de ahí su toxicidad característica.
Indicaciones
- Leucemia promielocítica aguda de novo o en recaída, en inducción y consolidación, junto a trióxido de arsénico o a antraciclina según riesgo
- Terapia de mantención en esquemas seleccionados
- Sospecha clínica de leucemia promielocítica aguda antes de la confirmación genética (inicio inmediato)
Dosis terapéuticas
- Adultos
- 45 mg/m²/día por vía oral, repartidos en dos tomas CON ALIMENTOS —preferentemente con contenido grasoso, porque la absorción depende de la grasa—, hasta la remisión completa morfológica (habitualmente 30 a 90 días) y luego según el protocolo de consolidación.
- Niños y adolescentes
- 45 mg/m²/día; en niños con toxicidad intolerable, particularmente cefalea o pseudotumor cerebral, puede reducirse a 25 mg/m²/día.
- Lactantes
- No establecido; uso excepcional por hematología pediátrica.
- Adulto mayor
- Misma dosis; mayor riesgo de síndrome de diferenciación y de toxicidad neurológica.
- Ajustes renal/hepático
- Reducir a 25 mg/m²/día en insuficiencia hepática o renal grave. No existe forma parenteral: en el paciente sin vía oral, las cápsulas pueden abrirse y administrarse por sonda según protocolo del centro.
Seguridad clínica
Contraindicaciones
Sin información específica publicada.
Precauciones y monitorización
Sin información específica publicada.
Interacciones graves
- Ácido tranexámico y otros antifibrinolíticos -> riesgo de trombosis fatal al combinarlos con tretinoína en la leucemia promielocítica aguda; evitar
- Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina) -> suman riesgo de hipertensión intracraneal; evitar
- Vitamina A y otros retinoides (isotretinoína) -> toxicidad retinoide aditiva; no combinar
- Azoles (fluconazol, voriconazol, itraconazol), claritromicina y otros inhibidores de CYP3A4 -> aumentan sus concentraciones y la toxicidad
- Rifampicina, fenobarbital, fenitoína y otros inductores -> reducen su eficacia
- Anticonceptivos con progestágeno en microdosis -> eficacia potencialmente reducida
- Corticoides -> son el tratamiento del síndrome de diferenciación, no una interacción a evitar
Reacciones adversas graves
- SÍNDROME DE DIFERENCIACIÓN (antes síndrome del ácido retinoico): fiebre, disnea, infiltrados, derrames, hipoxemia, hipotensión y falla renal; potencialmente fatal
- Hiperleucocitosis
- PSEUDOTUMOR CEREBRAL con hipertensión intracraneal, sobre todo en niños
- Trombosis arterial y venosa, incluida trombosis cerebral
- Hemorragia grave por la coagulopatía de la enfermedad, especialmente intracraneal, en los primeros días
- Pancreatitis por hipertrigliceridemia
- Hipercalcemia
- Escroto ulcerado y necrosis cutánea (infrecuentes)
Embarazo, lactancia y toxicología
Embarazo
Prueba de embarazo negativa antes de iniciar y anticoncepción eficaz durante el tratamiento y al menos 1 mes después. Los anticonceptivos con progestágeno en microdosis pueden ser menos fiables: preferir otro método eficaz.
Lactancia
Suspender la lactancia durante el tratamiento.
Sobredosis
Cefalea intensa, vómitos, somnolencia, irritabilidad, sequedad mucocutánea, visión borrosa por hipertensión intracraneal; hipertrigliceridemia grave. Suspender, soporte, control de triglicéridos, transaminasas y calcemia; ante cefalea intensa con vómitos o alteración visual, evaluar hipertensión intracraneal con fondo de ojo e imagen. CITUC +56 2 2635 3800.